Trường hợp lâm sàng: U cơ tuyến túi mật

I. LÂM SÀNG.

Bệnh nhân nữ 37 tuổi, đi kiểm tra sức khỏe. Tiền căn: không có tiền căn bệnh lý Các xét nghiệm SGOT, SGPT, bilirubin, CTM, chức năng thận trong giới hạn bình thường.

II. DẤU HIỆU HÌNH ẢNH.

1. Siêu âm.

Hình 1 siêu âm: Thành túi mật vùng đáy dày # 15 mm, bên trong thành chứa nhiều echo trống . Thành trong lòng túi mật có nhiều tinh thể cholesterol dạng dải đuôi sao chổi (không thấy ở mặt cắt này).

Hình 2A: Thành túi mật vùng đáy , niêm mạc bắt thuốc mạnh

Hình 2B, hình phóng to của hình 2A: Thành túi mật vùng đáy , niêm mạc bắt thuốc mạnh

Hình 2C: Thành túi mật vùng đáy, bên trong có nhiều nang nhỏ thành bắt thuốc cản quang giống chuổi hạt “rosary sign” . Niêm mạc của túi mật bắt thuốc rõ

Hình 2D hình phóng to của 2C:Thành túi mật vùng đáy, bên trong có nhiều nang nhỏ thành bắt thuốc cản quang giống chuỗi hạt “rosary sign” (mũi tên đỏ). Niêm mạc của túi mật bắt thuốc rõ (mũi tên xanh).

III. Chẩn đoán:

U cơ tuyến túi mật

IV. Giải phẫu bệnh:

Bệnh cơ tuyến túi mật (adenomyomatosis of the gallbladder)

V. BÀN LUẬN

Bệnh cơ tuyến túi mật là một bệnh lành tính hiếm gặp, chiếm tỉ lệ khoảng dưới 5%⁷ hoặc từ 1 – 8.7%⁴ trong các trường hợp phẫu thuật cắt túi mật. Theo nghiên cứu của Trần Văn Phơi, trong 7014 trường hợp cắt túi mật chỉ có 42 là bệnh cơ tuyến túi mật, tuổi trung bình 48,25, nam chiếm 37.5%, nữ chiếm 62.5%⁸. Thành túi mật gồm 4 lớp: mucosa, lamina propria, muscularis propria, và serosa, thành túi mật không có lớp cơ niêm và dưới niêm. Bệnh cơ tuyến túi mật là tăng sản và dày lên của lớp niêm mạc và lớp cơ cùng với các túi thừa trong thành túi mật (xoang Rokitansky – Aschoff) . Lớp niêm mạc thoát vị vào trong lớp cơ túi mật, các túi thừa này có thể thông với lòng túi mật và chứa tinh thể cholesterol, bùn, nhiều sỏi nhỏ bên trong. Đây là hình ảnh điển hình của bệnh cơ tuyến túi mật. Bất thường có thể khu trú (thường gặp ở vùng đáy) 37.5% hay lan tỏa 29.5%, vùng khác 33%⁸.

Siêu âm

Trên siêu âm hình ảnh thường thấy.

– Thành dày khu trú (có thể thấy khối u từ vùng đáy lòi vào lòng túi mật) hay lan tỏa, nhưng không phù nề. – Có cấu trúc xoang Rokitansky

– Aschoff trong thành túi mật, có hoặc không kèm nốt echo dày (sỏi hay tinh thể cholesterol). – Hình ảnh đuôi sao chổi (comet tail).

– Niêm mạc và thành ngoài trơn láng (không do viêm)

– Có thể có sỏi túi mật đi kèm. Giá trị của siêu âm chẩn đoán đúng khoảng 66%⁸

Hình 3: mặt cắt dọc (A) và ngang (B): Thành túi mật dày với nhiều nốt cản âm trong thành tạo hình ảnh đuôi sao chổi (mũi tên). Những nốt này là tinh thể cholesterol trong xoang Rokitansky – Aschoff.

(Alexis R. Boscak et al. Best Cases from the AFIP: Adenomyomatosis of the Gallbladder. RadioGraphics 2006; 26:942).

Hình 4: mặt cắt dọc và ngang : hình ảnh adenomyomatosis túi mật ở bệnh nhân nữ 48 tuổi. Dày thành từ than và đáy túi mật, có hình ảnh đuôi sao chổi (mũi tên). (Angela D. Levy et al. Benign Tumors and Tumorlike Lesions of the Gallbladder and Extrahepatic Bile Ducts: Radiologic-Pathologic Correlation. RadioGraphics 2002; 22:409.)

CT

– Thành túi mật dày, không thấy phù nề hay thâm nhiễm.

– Nhiều cấu trúc dạng nang (xoang Rokitansky – Aschoff ), bề mặt biểu mô bắt thuốc mạnh, nằm trong lớp cơ bắt thuốc kém, giống như chuỗi hạt “rosary sign”.

– Có thể kèm bùn hay sỏi túi mật. CT có giá trị khoảng 77%⁸.

Hình 5: hình ảnh adenomyomatosis túi mật. Dày thành và bắt thuốc cản quang bất thường, tổn thương giảm đậm độ trong thành tương ứng với xoang Rokitansky – Aschoff (mũi tên). (Alexis R. Boscak et al. Best Cases from the AFIP: Adenomyomatosis of the Gallbladder. RadioGraphics 2006; 26:942)

Hình 6: hình ảnh adenomyomatosis túi mật ở bệnh nhân nam 72 tuổi bị K dạ dày. Hình CT: Dày thành lan tỏa và có nang nhỏ trong thành bắt thuốc cản quang bề thành nang (mũi tên). Hình đại thể: thành dày lan tỏa có nhiều sỏi nhỏ và chất hoại tử trong nang (Angela D. Levy et al. Benign Tumors and Tumorlike Lesions of the Gallbladder and Extrahepatic Bile Ducts: Radiologic-Pathologic Correlation. RadioGraphics 2002; 22:411.)

MRI

- Thành túi mật dày. Có nang trong thành tăng tín hiệu trên T2W giảm trên T1W và thành nang không bắt thuốc sau tiêm thuốc cản từ. Sỏi không có tín hiệu.

– Giá trị của MRI khoảng 93%

Hình 7: A, B axial T2W không cản từ. C, D axial T1W có cản từ. Thành dày lan tỏa và bên trong có cấu trúc nang nhỏ là xoang Rokitansky – Aschoff chứa dịch mật, có tín hiệu cao trên T2W, thấp trên T1W, thành nang không bắt thuốc cản từ.Tinh thể sỏi nhỏ trong nang không có tín hiệu (mũi tên). (Alexis R. Boscak et al. Best Cases from the AFIP: Adenomyomatosis of the Gallbladder. RadioGraphics 2006; 26:943)

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT ADENOMYOMATOSIS VÀ CARCINOMA TÚI MẬT.

Carcinoma túi mật chiếm khoảng 1 – 3% trường hợp mẫu phẫu thuật túi mật. U bắt nguồn từ lớp niêm mạc túi mật. CT Trên CT, carcinoma túi mật có hình ảnh.

– Không tiêm thuốc cản quang: sỏi trong thành túi mật hay hình ảnh túi mật sứ (porcelain GB).

– Có tiêm thuốc cản quang: mass nghèo mạch máu thâm nhiễm hố túi mật, xâm lấn gan hoặc tĩnh mạch cửa. Có thể gặp những nốt tổn thương vùng quanh tụy giống như carcinoma tụy.

Giá trị chẩn đoán phân biệt giữa adenmyotosis và carcinoma túi mật.

Theo nghiên cứu hồi cứu độc lập (retrospective single institution study) của Brian H. Ching và cộng sự ở 36 bệnh nhân với 22 bệnh nhân adenomyomatosis và 14 bệnh nhân là ung thư túi mật (xem bảng).

Bảng 1: (Brian H. Ching et al. CT Differentiation of Adenomyomatosis and Gallbladder Cancer. AJR 2007; 189:62–66)

Kết quả nhóm 1 và 2 : Độ nhạy của CT cản quang chẩn đoán carcinoma túi mật là 43% và 36%, do vậy không nên dùng CT là tiêu chuẩn về hình ảnh để chẩn đoán ung thư túi mật.

Theo nghiên cứu này, nếu như dấu hiệu dày thành túi mật được thấy trên CT, thì CT có giá trị phân biệt adenomyomatosis và ung thư túi mật, ở lô 1 và 2 là 82% và 72%. Đặc biệt, có hình ảnh xoang Rokistanky – Aschoff trên CT thì hầu như là adenomyomatosis^{4 (p65)}. Vài hình ảnh adenomyomatosis và ung thư túi mật khó phân biệt trong lô nghiên cứu của Brian H. Ching và cộng sự .

Hình 8: Hình A, BN nữ 80 tuổi, thấy nốt # 1 cm mô mềm vùng đáy túi mật, bắt thuốc cản quang (mũi tên). Nhóm 1 đọc tổn thương ác tính, nhóm 2 đọc adenomyomatosis. Kết quả GPB là adenomyomatosis.

Hình B, BN nữ 84 tuổi, dày thành vùng đáy và có nang hiện diện trong thành. Nhóm 1 và 2 đọc adenomyomatosis. Kết quả GPB là u ác tính túi mật. (Brian H. Ching et al. CT Differentiation of Adenomyomatosis and Gallbladder Cancer. AJR 2007; 189:64–65).

Hình 9: Hình A, BN nữ 70 tuổi, thấy hình ảnh giống túi thừa trong lớp cơ vùng đáy túi mật, bắt thuốc cản quang (mũi tên). Kết quả GPB là ung thư túi mật.

Hình B BN nữ 84 tuổi, dày thành vùng đáy và có nang hiện diện trong thành. Nhóm 1 và 2 đọc adenomyomatosis. Kết quả GPB là u ác tính túi mật. (Brian H. Ching et al. CT Differentiation of Adenomyomatosis and Gallbladder Cancer. AJR 2007; 189:64–65)

Hình 10: Hình A, BN nữ 53 tuổi, dày thành và có nang trong vùng đáy túi mật, bắt thuốc cản quang (mũi tên). Nhóm 1 và 2 đọc adenomyomatosis. Kết quả GPB là adenomyomatosis.

Hình B, BN nam 63 tuổi, túi mật bờ không đều, mass làm dày thành (mũi tên trắng) và xâm lấn nhu mô gan (mũi tên đen). Nhóm 1 và 2 đọc ung thư túi mật. Kết quả GPB là ung thư túi mật. (Brian H. Ching et al. CT Differentiation of Adenomyomatosis and Gallbladder Cancer. AJR 2007; 189:64–65)

VI. KẾT LUẬN

Adenomyomatosis hiếm gặp của bệnh lý túi mật, ban đầu thường không có triệu chứng và có thể được phát hiện tình cờ bằng siêu âm. Hình ảnh điển hình trên siêu âm là dày thành túi mật lan tỏa hoặc khu trú có các xoang Rokitansky – Aschoff trong thành, kèm hình ảnh đuôi sao chổi (comet tail). CT có giá trị cao với hình ảnh dày thành, có các nang nhỏ bề mặt thành nang bắt thuốc cản quang mạnh. MRI có giá trị cao nhất, nhờ vào sự độ nhạy phát hiện sự hiện diện của xoang Rokitansky – Aschoff trong thành.

Chung Gia Viễn

VII. Tài liệu tham khảo

1. Angela D. Levy et al. Benign Tumors and Tumorlike Lesions of the Gallbladder and Extrahepatic Bile Ducts: Radiologic-Pathologic Correlation. RadioGraphics 2002; 22:387–413.

2. Pierre D. Maldjian et al. Adenomyomatosis of the Gallbladder: Another Cause for a “Hot” Gallbladder on 18F-FDG PET. AJR 2007; 189:W36–W38.

3. Adriaan C. van Breda Vriesman. Diffuse Gallbladder Wall Thickening: Differential Diagnosis. AJR 2007; 188:495–501.

4. Brian H. Ching et al. CT Differentiation of Adenomyomatosis and Gallbladder Cancer. AJR 2007; 189:62–66.

5. Angela D. Levy. Gallbladder Carcinoma: Radiologic-Pathologic Correlation.RadioGraphics 2001; 21:295–314.

6. Kengo Yoshimistu et al. MR Diagnosis of Adenomyomatosis of the Gallbladder and Differentiation from Gallbladder Carcinoma: Importance of Showing Rokitansky-Aschoff Sinuses. AJR 1999;172:1535-i540.

7. Alexis R. Boscak et al. Best Cases from the AFIP: Adenomyomatosis of the Gallbladder. RadioGraphics 2006; 26:941–946.

8. Trần Văn Phơi. BỆNH CƠ – TUYẾN TÚI MẬT ĐỐI CHIẾU GIẢI PHẪU BỆNH VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM. Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – No 1 – 2009: 13 – 16.

9. Võ Tấn Đức (2010). Bài giảng Khảo sát siêu âm túi mật.

10. Võ Tấn Đức. Túi mật và đường mật. Trong : Võ Tấn Đức, Nguyễn Quang Thái Dương et al. Siêu âm chẩn đoán. NXB Y học 2004; 175 – 224. Được dịch từ C.M Rumack el al (1998). Diagnostic ultrasound.

11. Anil T. Ahuja et al. Diagnostic imaging: ultrasound. Amirsys 2004.