Thai ngoài tử cung ở buồng trứng

CA LÂM SÀNG:

Bệnh nhân 29 tuổi, PARA 0000, đến khám bệnh viện Từ dũ vì trễ kinh 2 tuần kèm đau bụng hố chậu phải và ra huyết âm đạo. Khám lâm sàng: tử cung kích thước bình thường, có khối cạnh phải tử cung #3-4 cm, chạm đau.

Siêu âm ngã âm đạo với máy WS80 (Samsung- Korea): Tử cung ngã trước, ĐKTS: 40mm, nội mạc 9mm, trong lòng tử cung không có hình ảnh túi thai. Buồng trứng trái bình thường. Cạnh phải tử cung có một khối phản âm hỗn hợp kèm tăng sinh mạch máu nhiều (mức độ 4) và tập trung nhiều ở ngoại vi khối này, kích thước: 40x35x32mm. Không thấy hình ảnh buồng trứng phải bình thường, cùng đồ sau không có dịch. Siêu âm chẩn đoán thai ngoài tử cung ở buồng trứng phải, chẩn đoán phân biệt với khối u buồng trứng phải thể đặc (khả năng là u tế bào nghịch mầm).

Đề nghị Beta HCG định lượng.

Kết quả xét nghiệm Beta hCG máu: 12.000 mUI/ml đã giúp chúng tôi chẩn đoán xác định đây là một trường hợp TNTC ở buồng trứng phải.

Hình (A): Mặt cắt dọc qua tử cung với hình ảnh buồng tử cung trống, không có tui thai. Hình (B): Khối phản âm hỗn hợp cạnh phải tử cung. Hình (C): Khối phản âm hỗn hợp cạnh phải tử cung có tăng sinh mạch máu nhiều ở ngoại vi. Hình (D): Hình ảnh khối TNTC ở buồng trứng trên nội soi.

Vedeo clip:

Bệnh nhân được chỉ định mổ nội soi và chẩn đoán xác định là TNTC ở buồng trứng phải. Khối thai ngoài ở buồng trứng phải được cắt gởi GPB và bảo tồn được buồng trứng phải.

Kết quả giải phẩu bệnh: Mô buồng trứng có ổ xuất huyết, trong có lông nhau nhỏ bình, phù hợp với chẩn đoán lâm sàng.

BÀN LUẬN:

TNTC là nguyên nhân tử vong mẹ hàng đầu liên quan đến thai kì ở quí một. Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tay ở bệnh nhân nghi ngờ TNTC. TNTC thường gặp nhất là ở tai vòi (95%) và 5% là ở các vị trí hiếm gặp hơn như đoạn kẻ, cổ tử cung, ổ bụng, buồng trứng, sẹo mổ lấy thai…[4]

TNTC ở buồng trứng là loại hiếm gặp nhất trong các thể TNTC. TNTC ở buồng trứng có thể là thứ phát, do phôi làm tổ ở buồng trứng hoặc do thất bại trong việc thoát noãn [5]

Nhiều nghiên cứu trước đây cho rằng TNTC ở buồng trứng có liên quan đến việc đặt dụng cụ trong tử cung. Nhưng các bằng chứng gần đây cho thấy không có mối liên quan này. Một số yếu tố được cho là có liên quan như lạc nội mạc tử cung, kích thích rụng trứng, hỗ trợ sinh sản và mẹ lớn tuổi [2].

Hơn một thế kỉ trước, Spiegelberg [6] đã mô tả 4 tiêu chuẩn để chẩn đoán TNTC ở buồng trứng mà đến ngày nay vẫn còn được áp dụng: (1) Tai vòi bình thường, (2) Khối thai nằm trên buồng trứng, (3) Buồng trứng và khối thai gắn kết với tử cung bởi dây chằng buồng trứng, (4) Mô nhau hòa lẫn với vỏ buồng trứng. Tuy nhiên đây là những tiêu chuẩn được mô tả khi phẫu thuật và không áp dụng được cho siêu âm.

Siêu âm chẩn đoán TNTC ở buồng trứng vẫn là một vấn đề rất khó hiện nay vì hình ảnh tương tự như một xuất huyết nang, một nang hoàng thể thai kì hay TNTC ở tai vòi. Comstock và cs [1] đã mô tả những hình ảnh đặc trưng của TNTC ở buồng trứng: khối có thành dày, vòng ngọai vi tăng âm (echogenic ring) với trung tâm thấu âm và nằm trên bề mặt hay bên trong buồng trứng. Trường hợp TNTC ở tai vòi, thì vòng ngoại vi tăng âm mỏng hơn nhiều so với TNTC ở buồng trứng. Với nang hoàng thể xuất huyết thì mức độ tăng âm của vòng ngoại vi kém hơn so với TNTC ở buồng trứng.

Hình ảnh siêu âm ca của chúng tôi là khối phản âm hỗn hợp không điển hình như Comstock mô tả: trung tâm thấu âm với vòng ngoại vi tăng âm. Do vậy chúng tôi đã không chẩn đoán phân biệt với nang hoàng thể xuất huyết mà phân biệt với một khối u buồng trứng thể đặc có hình ảnh siêu âm tương tự “cheese cake” là u tế bào nghịch mầm. Đây là loại u cũng làm tăng beta HCG trong máu mẹ, tuy nhiên nồng độ thường không quá cao như bệnh cảnh TNTC.

Một kĩ thuật khi siêu âm có thể giúp nhận diện TNTC ở buồng trứng là dùng dấu hiệu trượt. Dấu hiệu trượt: Tay cầm đầu dò phối hợp với tay còn lại đè nhẹ trên bụng bệnh nhân để tìm sự di động của khối thai ngoài so với buồng trứng. Nếu TNTC ở buồng trứng thì khối TNTC không thể tách rời khỏi buồng trứng nên dấu hiệu trượt âm tính. Hầu hết các TNTC khác (tai vòi) thì dấu hiệu trượt dương tính.

Dấu hiệu “Vòng tuần hoàn lửa” “Ring of fire” không thể giúp phân biệt TNTC ở buồng trứng và nang hoàng thể vì cùng hiện diện ở cả hai nhóm bệnh lý này.

Nội soi ổ bụng được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và điều trị TNTC ở buồng trứng phải và trong đa số các trường hợp đều bảo tồn được buồng trứng.

KẾT LUẬN:

Mặc dù chẩn đoán trước mổ của TNTC ở buồng trứng vẫn còn nhiều thách thức nhưng sự hiện diện của một khối tăng âm hay phản âm hỗn hợp với viền ngoài dày và tăng âm, trung tâm thấu âm, nằm trên hay bên trong buồng trứng và không thấy túi thai trong lòng tử cung cùng với dấu hiệu lâm sàng và giá trị beta-hCG cần nghĩ đến chẩn đoán TNTC ở buồng trứng.

Nội soi được xem như là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và điều trị. Tuy nhiên việc quan sát trực tiếp vẫn có thể lầm lẫn TNTC ở buồng trứng với nang xuất huyết nên cần có bằng chứng trên mô học.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Comstock C, Huston K, Lee W: The ultrasonographic appearance of ovarian ectopic pregnancies. Obstet Gynecol 2015;105:42–45.
2. Marcus SF, Brindsen PR. Primary ovarian pregnancy after in vitro fertilization and embryo transfer: report of seven cases.Fertil Steril 1993; 60: 167–169.
3. Marret H, Hamamah S, Alonso AM, Pierre F. Case report and review of the literature: primary twin ovarian pregnancy. Hum Reprod 1997; 12: 1813–1815.
4. Parker VL, Srinivas M: Non-tubal ectopic pregnancy. Arch Gynecol Obstet 2016;294:1–9.
5. Roy J, Babu AS: Ovarian pregnancy: two case reports Australas Med J 2013;6:406–414.
6. Spiegelberg, O. (1878) Zur casvistik des ovarials schwangerschaft. Arch Gynack., 13, 73.