Thai 18 tuần ở sừng chột của tử cung 1 sừng

Giới thiệu

Tử cung một sừng là một dị tật bẩm sinh hiếm gặp, chỉ chiếm khoảng 4-5% các dị dạng tử cung. Trong 2/3 các trường hơp tử cung một sừng sẽ kèm theo một tử cung chột (rudimentary horn) ở đối bên. Đa số các sừng chột đều có khoang nội mạc với chức năng sinh lý như bình thường nhưng không thông thương với buồng tử cung chính một sừng.

Thai làm tổ ở sừng chột không có thông thương với tử cung một sừng được cho là do sự xuyên thấu qua màng phúc mạc của tinh trùng hay trứng đã thụ tinh. Tần suất khoảng 1/76.000 thai kì. Nguy cơ vỡ tử cung có thai ở sừng chột lên đến 50-90% và đa số (80%) sẽ vỡ ở cuối quí hai thai kì.

Chúng tôi báo cáo một trường hợp thai ở sừng chột không có thông nối với tử cung một sừng được chẩn đoán ở 18 tuần và chưa có biến chứng vỡ.

Ca lâm sàng

Bệnh nhân nữ 27 tuổi, PARA 1001, đến bệnh viện Từ Dũ với thai ở thời điểm 18 tuần. Tiền căn lần trước sanh mổ lúc 40 tuần 3 ngày tại địa phương vì khởi phát chuyển giạ thất bại, con tốt và nặng 3100 gr. Chẩn đoán sau mổ là tử cung đôi, thai nằm ở tử cung bên trái.

Khám siêu âm hiện tại ghi nhận một thai sống nằm ở tử cung phía bên phải, các số đo của thai tương ứng với tuổi thai 18 tuần. Bề dày lớp cơ tử cung bao quanh túi thai mỏng, chỗ mỏng nhất # 2.1mm.

Khám ngã âm đạo, chúng tôi thấy chỉ có một cổ tử cung và liên tục với tử cung bên trái không mang thai, tử cung trái thành trước có khyết vết mổ lấy thai cũ, không tìm thấy sự thông thương giữa tử cung phải mang thai và cổ tử cung. Chúng tôi nghi ngờ tử cung một sừng bên trái và thai nằm ở sừng chột bên phải. Bệnh nhân được chỉ định chụp MRI không tiêm thuốc cản quang.

Trên hình MRI ghi nhận các thông tin phù hợp với siêu âm. Tư cung trái dạng một sừng không có thai và liên tục với cổ tử cung, chỉ có một cổ tử cung. Thai nằm ở tử cung bên phải, toàn bộ cơ tử cung bao quanh thai mỏng, chỗ mỏng nhất ở phần đáy # 2-3mm. Tử cung bên phải dính sát và không thông nối với tử cung bên trái hay cổ tử cung. Bệnh nhân được chẩn đoán xác định: thai 18 tuần ở sừng chột bên phải của tử cung một sừng.

Được tư vấn về dự hậu xấu nếu thai kì tiếp diễn, bệnh nhân đồng ý chấm dứt thai kì bằng phương pháp mổ lấy thai.

Hình 1: bên trái: siêu âm ngã bụng, tử cung một sừng bên trái không có thai. Hình phải: siêu âm ngã âm đạo, tử cung một sừng trái liên tục với cổ tử cung

Hình 2: bên trái: Cắt ngang qua ngã bụng thấy tử cung một sừng nằm bên trái và sừng chột bên phải có hình ảnh đầu thai nhi nằm bên phải. Hình phải: cơ cung của sừng chột góc phải mỏng 2.1mm

Video siêu âm

Hình 3: MRI. (A) Mặt cắt saggital T2W, tử cung mang thai ở phía trước, chỗ mỏng nhất ở đáy (đầu mũi tên đỏ) d# 2-3mm, cơ tử cung còn lại khá mỏng, tử cung mang thai không thông thương với tử cung bình thường ở phía sau. Tử cung phía sau có cổ tử cung và sẹo mổ lấy thai lần trước (mũi tên đỏ). (B) một thai tương ứng với tuổi thai # 18 tuần (mũi tên vàng). (C), mặt cắt coronal chéo T2W, tử cung mang thai nằm lệch phía bên phải. (D) mặt cắt axial T2W ngang cổ tử cung, một cổ tử cung duy nhất (mũi tên xanh).

Hình 4: khi mổ: Hình trái: tử cung chột (S) bên phải mang thai, tăng sinh mạch máu nhiều, tử cung một sừng (TC) không có thai. Hình phải: tử cung một sừng bên trái không có thai liên kết với sừng chột bên phải có thai bằng một dải mô mỏng (mũi tên).

Sừng chột bên phải chứa thai sau khi tách ra khỏi tử cung trái

Bàn luận

Nhắc lại phôi học: Cơ quan sinh dục nữ phát triển từ cặp ống Mullerian. Phần gần tạo thành hai tai vòi, phần xa hoà nhập lại tạo thành tử cung, cổ TC và âm đạo. Tử cung một sừng là do sự phát triển không hoàn thiện của một ống Mullerian và sự hòa nhập không hoàn toàn vào ống đối bên. Chiếm 4-5% trong tất cả các bất thường sự hình thành tử cung và 75-85% trường hợp tử cung một sừng kèm theo một sừng chột không thông thương với sừng bình thường (hình 5). Sừng chột sẽ gắn vào sừng đối bên bằng một dải xơ cơ (hình 4) hoặc nếu sự hòa nhập tiến triển hơn, là một dải cơ rộng.

Thai làm tổ ở sừng chột là một bệnh cảnh hiếm gặp. Được mô tả đầu tiên bởi Mauriceau và Vassal năm 1669. Hiện nay, đã có hơn 700 ca được mô tả trên thế giới. Kết cục thai kì thường gặp của bệnh cảnh này là vỡ tử cung nếu thai kì lớn, thai chậm tăng trưởng và mổ tử cung lấy sừng chột lẫn thai nếu phát hiện kịp thời. Giải thích cho biến chứng này là do ở giai đoạn sau của thai kì, thai phát triên lớn mà tử cung bị hạn chế, thành tử cung mỏng dần và tăng sinh mạch máu nhiều. Một số ít trường hợp ghi nhận thai có thể phát triển đến 34-37 tuần, em bé sanh sống. Tuy nhiên số này rất ít và có thể đi kèm với nhau cài răng lược thể accreta, do cơ của sừng chột mỏng.

Hình 5: Các dạng của tử cung một sừng (a): Sừng chột có khoang nội mạc và có thông thương với sừng chính. (b) Sừng chột có khoang nội mạc và không thông thương với sừng chính. (c) Sừng chột không có khoang nội mạc và không thông với sừng chính. (d) Không có sừng chột kèm theo.

Thai trong sừng chột được xem là một dạng của thai ngoài tử cung. Việc phát hiện sớm rất quan trọng vì có thể tránh cho mẹ những nguy cơ đáng tiếc khi thai phát triển lớn gây vỡ mất máu nhiều có thể ảnh hưởng đến tính mạng.

Trong trường hợp của chúng tôi, vì thai phụ đã được chẩn đoán tử cung đôi ở lần mang thai đủ tháng trước, dẫn đến việc bỏ qua việc khảo sát kĩ tử cung ở giai đoạn sớm lần mang thai thứ hai này. Tuy nhiên, nhờ dấu hiệu nghi ngờ là thành tử cung chột quá mỏng và chỉ có một cổ tử cung nên rất gợi ý là tử cung một sừng kèm sừng chột. Hình ảnh MRI đóng vai trò hỗ trợ chẩn đoán chính xác bệnh cảnh này với các dấu hiệu tương đương siêu âm và lợi thế độ phân giải mô; nhiều mặt cắt, nhất là mặt cắt coronal, trong việc xác định số lượng cổ tử cung và sự tương quan giữa sừng và tử cung bình thường.

Chấm dứt thai kì bằng phẫu thuật cắt tử cung chột có khối thai và hình ảnh lúc mổ khẳng định chẩn đoán: tử cung sừng chột nối với sừng chính bằng dải mô liên kết cơ – sợi .

Tài liệu tham khảo.

1. G. G. Nahum, “Rudimentary uterine horn pregnancy: the 20th-century worldwide experience of 588 cases,” Journal of Reproductive Medicine for the Obstetrician and Gynecologist, vol. 47, no. 2, pp. 151–163, 2002.
2. L. E. Fitzmaurice, R. M. Ehsanipoor, and M. Porto, “Rudimentary horn pregnancy with herniation into the main uterine cavity,” American Journal of Obstetrics and Gynecology, vol. 202, no.
3. pp. e5–e6, 2010. 3. S. Chopra, A. Keepanasseril, M. Rohilla, R. Bagga, J. Kalra, and V. Jain, “Obstetric morbidity and the diagnostic dilemma in pregnancy in rudimentary horn: retrospective analysis,” Archives of Gynecology and Obstetrics, vol. 280, no. 6, pp. 907–910, 2009
4. Y. Jayasinghe, A. Rane, H. Stalewski, and S. Grover, “The presentation and early diagnosis of the rudimentary uterine horn,” Obstetrics and Gynecology, vol. 105, no. 6, pp. 1456–1467, 2005.
5. A. Tsafrir, N. Rojansky, H. Y. Sela, J. M. Gomori, and M. Nadjari, “Rudimentary horn pregnancy: first-trimester prerupture sonographic diagnosis and confirmation by magnetic resonance imaging,” Journal of Ultrasound in Medicine, vol. 24, no. 2, pp. 219–223, 2005