Báo cáo ca đầu tiên viêm não, màng não liên quan đến SARS-CoV-2

ĐẶT VẤN ĐỀ

Coronavirus là một virus mới gây viêm đường hô hấp cấp tính, được WHO đặt tên là SARS-Coronavirus-2 (SARS-CoV-2), xuất hiện vào tháng 12 năm 2019 tại Vũ Hán, Trung Quốc, đã trở thành đại dịch và ảnh hưởng đến sức khỏe của nhân dân toàn cầu. Theo Wang D. và cs (2020); Wan Y. và cs (2020) báo cáo sơ bộ và cảnh báo SARS-CoV-2 có khả năng tấn công vào hệ thần kinh trung ương vì một số bệnh nhân này có các triệu chứng thần kinh như: đa đầu, buồn nôn và nôn. Theo Li và cs (2020) để chấm dứt đại dịch bệnh SARS-Coronavirus-2 thì chẩn đoán bệnh phải kịp thời và không được bỏ qua bất kỳ dấu hiệu hay triệu chứng nào của BN.

Trong báo này, tác giả Takeshi Moriguchi mô tả trường hợp đầu tiên bệnh nhân có tổn thương hệ thần kinh trung ương do SARS-CoV-2. Bệnh nhân được đưa đến bệnh viện trong tình trạng cấp cứu với các dấu hiệu: co giật, hôn mê và được chẩn đoán ban đầu là viêm não, màng não vô khuẩn bằng nghiệm RNA SARS-CoV-2 trong dịch não tủy.

CA BỆNH:

Bệnh nhân (BN) nam giới 24 tuổi, người Nhật Bản. Chưa từng đi nước ngoài bao giờ. BN cảm thấy đau đầu, mệt mỏi và sốt vào cuối tháng 2 năm 2020 (ngày thứ 1). Vào ngày thứ 2, BN đi khám bác sĩ ở địa phương với chẩn đoán là cúm mặc dù xét nghiệm cúm âm tính, sau đó được chỉ định dùng Laninamivir và thuốc hạ sốt. Ba ngày sau (ngày 5), BN đến khám tại phòng khám khác với các triệu chứng như trước đó (đau đầu và đau họng). BN được chụp tim phổi thẳng và và làm xét nghiệm máu cho kết quả bình thường. Đến ngày thứ 9, BN được tìm thấy nằm trên sàn nhà, rối loạn ý thức. BN ngay lập tức được chuyển đến bệnh viện Yamanashi của chúng tôi bằng xe cứu thương. Trong quá trình đến bệnh viện, BN có cơn co giật toàn thân thoáng qua trong khoảng một phút.

Tình trạng bệnh nhân lúc đến viện: hôn mê, với Glasgow (GCS) là 6 điểm (E4 V1 M1), huyết động ổn định, dấu hiệu gáy cứng rõ. Xét nghiệm máu có tăng số lượng tế bào bạch cầu (bạch cầu trung tính chiếm ưu thế, lympho tương đối giảm), tăng protein C. Ngay sau đó bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não, cho kết quả không có dấu hiệu phù não. Còn trên phim CLVT ngực thấy các nốt nhỏ kính mờ ở vùng thùy trên bên phải và thùy dưới hai bên. Sau đó bệnh nhân dươc chọc dịch não tủy làm xét nghiệm với kết quả: dịch trong và không màu, áp lực hơn 320 mmH₂O. Số lượng tế bào ​​là 12 / μL (10 BC đơn nhân và 2 BC đa nhân), không có hồng cầu. Không có kháng kháng thể IgM varicella-zoster và HSV 1 trong huyết thanh. Xét nghiệm RT-PCR đối với SARS-CoV-2 đã được thực hiện với dịch ngoáy họng và trong dịch não tủy nhưng cho kết quả âm tính với SARS-CoV-2.

Trong quá trình điều trị cấp cứu, BN phải đặt ống nội khí quản và thở máy vì các cơn động kinh xảy ra nhiều. Sau đó BN được chuyển đến ICU với chẩn đoán lâm sàng là viêm màng não và viêm phổi do virus. Tại ICU BN được điều trị bằng ceftriaxone, vancomycin, aciclovir và steroid qua tiêm tĩnh mạch. Ngoài ra được dùng thêm Levetiraceta tiêm tĩnh mạch để kiểm soát cơn động kinh. Favipiravir đã được dùng qua ống thông mũi trong 10 ngày kể từ ngày2.

Chụp cộng hưởng từ (CHT) sọ não được thực hiện sau 20 giờ BN nằm ở ICU (Hình.1). Trên chuỗi xung khuếch tán (DWI) có hình ảnh tăng tín hiệu dọc theo sừng thái dương của não thất bên bên phải. Còn trên FLAIR thì thấy hình ảnh tăng tín hiệu ở thùy thái dương và hồi hải mã phải, kèm theo teo nhẹ hồi hải mã phải. Sau khi tiêm đối quang từ không thấy hình ảnh ngấm thuốc ở màng cứng. Trên những dấu hiệu này, chúng tôi nghĩ đến viêm màng não thất bên phải ở sừng thái dương và hồi hải mã phải. Nhưng cũng chưa loại trừ được xơ cứng củ hồi hải mãi/ BN co giật. Đồng thời trên T2 cũng cho thấy hình ảnh viêm xoang sàng hai bên.

Vào ngày 15, tại ICU chúng tôi tiếp tục điều trị viêm phổi do vi khuẩn và ý thức BN bị suy giảm do viêm não liên quan đến SARS-CoV-2. Được được sự đồng ý bằng văn bản của bệnh nhân để chúng tôi đăng bài báo này.

Lấy lại mẫu bệnh phẩm ở dịch ngoáy mũi họng và dịch não tủy

Mẫu bệnh phẩm cho xét nghiệm chẩn đoán SARS-CoV-2 được lấy theo hướng dẫn của Viện truyền nhiễm quốc gia Nhật Bản. Mẫu bệnh phẩm mũi họng được thu thập bằng tăm bông sợi tổng hợp; mỗi tăm được đưa vào một ống vô trùng riêng biệt chứa 1 ml dung dịch muối đệm phốt phát (PBS) với 0,5% BSA. Dịch não tủy được thu thập trong các ống mẫu vô trùng. Các mẫu bệnh phẩm được gửi ngay đến Bệnh viện Đại học Yamanashi trong điều kiện bảo quản ở 4°C liên tục cho đến khi được thực hiện xét nghiệm.

Thiết bị để chẩn đoán SARS-CoV-2

RNA virus được chiết xuất từ mẫu bệnh phẩm bằng máy magLEAD 6gC (Precision System Science Co., Ltd.). RNA SARS-CoV-2 được phát hiện bằng thuốc thử RT-PCR một bước AgPath-ID ™ (AM1005) (hệ sinh học ứng dụng) trên CobasZ480 (Roche). Xét nghiệm chẩn đoán SARS-CoV-2 có ba mục tiêu gen nucleocapsid.

Kết quả các lần thử xét nghiệm SARS-CoV-2

Các tăm bông ngoáy mũi họng thu được từ bệnh nhân này vào ngày 1 (66 phút sau nhập viện) âm tính với N và N2. Tuy nhiên, đối với dịch tủy sống, 1 mẫu trong số 2 ống được lấy vào ngày 1 (84 phút sau nhập viện) có dương tính với N, nhưng không phải là N2. Do đó, chúng tôi đã kiểm tra lại mẫu bệnh phẩm và thấy cả hai mẫu dịch não tủy đều dương tính với N, không dương tính với N2; còn dịch mũi họng âm tính cả N và N2.

BÀN LUẬN

Đây là trường hợp đầu tiên viêm não, màng não liên quan đến SARS-CoV-2. Qua BN này, chúng ta thấy khả năng làm tổn thương hệ thần kinh trung ương của virus SARS-CoV-2 ngay cả khi xét nghiệm RT-PCR cho SARS-CoV-2 âm tính ở dịch ngoáy mũi họng.

Vào năm 2002-2003, trong đại dịch “hội chứng suy hô hấp cấp tính nặng” (SARS) chúng ta đã biết đến nguyên nhân là chủng mới của virut corona ở người được gọi là SARS-CoV (Drosten và cs, 2003; Ksiazek và cs, 2003). Phải nhiều năm sau đó chúng ta mới phân lập và xác định được SARS-CoV có thể gây bệnh ở ngoài hệ hô hấp (Gu và cs, 2005; Raj và cs, 2014).

Trong nghiên cứu của Gu và cs (2005) cho thấy bộ gen của SARS-CoV đã được phát hiện trong não của tất cả các tử thi do SARS, bằng phương pháp RT-PCR thời gian thực. Điều quan trọng là các tín hiệu rất mạnh ở vùng hải mã của những bệnh nhân có viêm não.

Nghiên cứu gần đây thấy rằng trình tự bộ gen của SARS-CoV và SARS-CoV-2 là có sự tương đồng (Yu và cs, 2020); đặc biệt là các miền liên kết với thụ thể của SARS-CoV có cấu trúc tương tự như SARS-CoV-2 (Lu và cs, 2020). Điều này có nghĩa SARS-CoV và SARS-CoV-2 có cùng thụ thể ACE2. Từ đó lý giải việc SARS-CoV và SARS-CoV-2 đều gây tổn thương cùng một vùng ở nhu mô não.

Với trường hợp BN của chúng tôi, Trên CHT sọ não đã phát hiện ra bất thường của vùng hải mã của thùy thái dương phải với gợi ý là tổn thương viêm hay xơ cứng sau co giật. Nhưng xơ cứng vùng hải mã không được phù hợp vì tiền sử của BN không có các cơn động kinh thái dương. Ngoài ra, BN có tình trạng viêm xoang sàng hai bên trên CHT. Mặc dù mối liên quan giữa viêm xoang sàng và tổn thương trong não của bệnh nhân theo cơ chế “trào ngược” chưa được rõ ràng. Nhưng chúng ta nên chú ý đến tình trạng mũi và mũi xoang trong chẩn đoán và điều trị nhiễm SARS-CoV-2.

Chúng tôi cho rằng trường hợp BN rất quan trọng, vì nó cho chúng ta thấy SARS-CoV 2 ngoài tổn thương phổi còn có thể tổn thương ở các cơ quan khác ngoài phổi (não). Điều này làm cho việc điều trị bệnh càng khó khăn hơn. Để chấm dứt đại dịch bệnh SARS-CoV-2, chúng ta phải chẩn đoán bệnh kịp thời và không bỏ qua bất kỳ một dấu hiệu nào. Việc tìm bệnh nhân nghi ngờ là bước đầu tiên của biện pháp phòng chống đại dịch. Nhưng cũng cần lưu ý rằng các triệu chứng của viêm não hoặc tiểu não có thể là dấu hiệu đầu tiên để tìm ra bệnh nhân SARS-CoV-2 thể ẩn.

Hình 1. Chụp CHT sọ não sau 20 giờ nhập viện.

A: trên xung khuếch tán (DWI): hình tăng tín hiệu dọc theo sừng thái dương não thất bên bên phải.

B,C: trên xung FLAIR: tăng tín hiệu ở vùng móc hải mã, và teo móc hải mã kín đáo

D: trên xung T2: viêm xoang sàng hai bên.

Tài liệu tham khảo

Drosten C, Gunther S, Preiser W, van der Werf S, Brodt HR, Becker S, et al. Identification of a novel coronavirus in patients with severe acute respiratory syndrome. The New England journal of medicine 2003;348(20):1967-76.

Gu J, Gong E, Zhang B, Zheng J, Gao Z, Zhong Y, et al. Multiple organ infection and the pathogenesis of SARS. The Journal of experimental medicine 2005;202(3):415-24.

Ksiazek TG, Erdman D, Goldsmith CS, Zaki SR, Peret T, Emery S, et al. A novel coronavirus associated with severe acute respiratory syndrome. The New England journal of medicine 2003;348(20):1953-66.

Li YC, Bai WZ, Hashikawa T. The neuroinvasive potential of SARS-CoV2 may be at least partially responsible for the respiratory failure of COVID-19 patients. Journal of medical virology 2020.

Lu R, Zhao X, Li J, Niu P, Yang B, Wu H, et al. Genomic characterisation and

epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding. Lancet 2020;395(10224):565-74.

Raj VS, Osterhaus AD, Fouchier RA, Haagmans BL. MERS: emergence of a

novel human coronavirus. Current opinion in virology 2014;5:58-62.

Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, et al. Clinical Characteristics of

138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in

Wuhan, China. JAMA : the journal of the American Medical Association 2020.

Wang Y, Wang Y, Chen Y, Qin Q. Unique epidemiological and clinical features of the emerging 2019 novel coronavirus pneumonia (COVID-19) implicate

special control measures. Journal of medical virology 2020.

Yu F, Du L, Ojcius DM, Pan C, Jiang S. Measures for diagnosing and treating

infections by a novel coronavirus responsible for a pneumonia outbreak originating in Wuhan, China. Microbes and infection 2020.