Áp xe gan do sán lá lớn với biến chứng giả phình động mạch gan

12 Tháng 3, 2020

Một bệnh nhân nam 52 tuổi, sống làm việc tại Bình Dương, vào viện vì đau âm ỉ hạ sườn phải tăng dần khoảng một tháng, kèm theo sốt, ớn lạnh, sụt cân 5 kg trong một tháng qua. Không ghi nhận tiền căn lỵ, không chấn thương. Khám lâm sàng ghi nhận bệnh nhân có sốt 38.5⁰C, không vàng da, gan to, ấn bụng đau hạ sườn phải. Xét nghiệm tổng số lượng bạch cầu 10.500 con/mm³ với ưu thế bạch cầu ái toan chiếm 42%, hemoglobin ở mức 84.1 g/L, chức năng gan và chức năng đông máu trong giới hạn bình thường

Siêu âm bụng B-mode cho thấy gan phải có nhiều cấu trúc phản âm kém không đồng nhất, bờ không đều, đường kính lớn nhất khoảng 5cm, tăng âm phía sau gợi ý ổ áp xe. Bên cạnh đó có một tổn thương phản âm trống khác đường kính khoảng 2cm, trên doppler màu có dấu hiệu yin-yang hay Korean flag (hình 1-a) và doppler xung cho phổ động mạch dạng “to-and-fro” (Hình 1-b), được cho là một túi giả phình động mạch gan phải.

Hình 1. Giả phình trên siêu âm a. Trên siêu âm Doppler màu cho thấy tổn thương có dòng chảy bên trong tạo dấu hiệu yin-yang hay Korean flag. b. Doppler xung đặt cửa sổ ở cổ tổn thương cho thấy phổ dạng “to-and-fro” đặc trưng của giả phình mạch.

Bệnh nhân được chỉ định chụp X-quang cắt lớp vi tính (CT scan). Gan phải cho thấy tổn thương đa ổ giảm đậm độ, hình tròn nhỏ, nằm sát bao gan, bờ không đều, những ổ tổn thương nhỏ liên kết lại với nhau thành dải dài bắt đầu từ dưới bao gan, bắt thuốc nhẹ ở ngoại biên (Hình 2.a-d), phù hợp với hình ảnh áp xe. Hạ phân thùy gan VIII có cấu trúc tăng quang mạnh tương đương động mạch qua các thì động mạch, tĩnh mạch và thì muộn sau tiêm, liên tục với một nhánh của động mạch gan phải và được nhận định là một túi giả phình mạch (Hình 2.a-c).

Hình 2-a,b,c: Hình ảnh CT mặt cắt axial có tiêm thuốc thì động mạch, thì tĩnh mạch và thì muộn. Gan phải có nhiều ổ tổn thương giảm đậm độ, hình tròn nhỏ nằm nối kết nhau, bờ không đều, bắt thuốc viền nhẹ. Bên cạnh các ổ áp xe này, hạ phân thùy VIII có một tổn thương giả phình mạch, giới hạn rõ, tăng quang tương đương với đậm độ động mạch chủ bụng qua các thì (mũi tên đen). Ngoài ra, đường mật trong gan trái giãn (đầu mũi tên trắng).

Hình 2-d: Hình ảnh CT mặt cắt coronal thì tĩnh mạch, cho thấy các ổ áp xe tròn nhỏ nối kết nhau, xuất phát từ bao gan hướng vào trung tâm gan, kèm ít dịch dưới bao gan (mũi tên đen), gợi ý tác nhân áp xe gan do sán lá. Ngoài ra gan to với chiều cao khoảng 16cm.

Huyết thanh chẩn đoán sán lá lớn Fasciola sp. dương tính, còn đối với Entamoeba histolytica cho kết quả âm tính. Dựa vào đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học trên siêu âm, CT scan và xét nghiệm huyết thanh, chẩn đoán áp xe gan do sán lá lớn biến chứng giả phình nhánh động mạch gan phải được đặt ra.

Bệnh nhân được chuyển đến Đơn vị Can thiệp tạng để làm tắc giả phình mạch qua động mạch gan. Dưới hệ thống máy chụp mạch máu xóa nền kỹ thuật số (DSA), catheter được luồn đến động mạch thân tạng từ động mạch đùi và microcatheter chọn lọc vào động mạch gan phải cho thấy hình ảnh một giả phình mạch đường kính #2cm hiện lên từ một nhánh nhỏ của nhánh hạ phân thùy VIII (Hình 3)

Hình 3-a,b: Hình chụp mạch máu xóa nền kĩ thuật số (DSA) động mạch thân tạng qua catheter (hình a) và động mạch gan phải qua microcatheter (hình b). Túi giả phình (mũi tên trắng) từ một nhánh nhỏ (mũi tên đen) của nhánh hạ phân thùy VIII của động mạch gan phải.

Thủ thuật viên cố gắng đưa microcatheter vào nhánh nhỏ đề tắc mạch ngang qua cổ túi giả phình nhưng không thể được. Vì thế, microcatheter được đặt ở vị trí nhánh hạ phân thùy VIII để gây tắc bằng hỗn hợp 0.5mL Histoacryl + 0.5mL Lipiodol.

Sau khi tắc mạch, hình ảnh sơ đồ động mạch gan được chụp lại cho thấy túi giả phình bị tắc phần lớn, giảm kích thước (Hình 4). Bệnh nhận được xuất viện sau đó 2 ngày sau khi siêu âm kiểm tra lại không còn thấy hình ảnh giả phình mạch và được kê toa điều trị áp xe gan bằng Triclabendazole.