Sa lồi thanh quản thể bên trong nhân một trường hợp

I. TÓM TẮT.

Sa lồi thanh quản(SLTQ) là bệnh không thường gặp. Trước kia được chẩn đoán dựa vào dấu hiệu lâm sàng, hiện nay nội soi với phương tiện tốt hơn đã được chẩn đoán chính xác, tuy nhiên chẩn đoán hình ảnh(CĐHA) đã được sử dụng nhiều trong đó cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ được đánh giá tốt. Qua 1 trường hợp gặp ở Bệnh viện 19-8 Bộ Công An chúng tôi muốn nêu 1 số nhận xét về chẩn đoán chứng bệnh này bằng CLVT 1 trường hợp đã gặp do dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ, chụp CLVT đã phát hiện SLTQ thể bên trong, phần sa lồi đặc biệt nằm hẳn trong buồng thanh quản. Nội soi đã được chỉ định. Việc xác định vị trí tổn thương, thể sa lồi cũng như dùng cản quang khi cần để loại trừ tổn thương ác tính rất cần được lưu ý.

II. Trường hợp giới thiệu. Bênh nhân nam, 58t, khàn tiếng, ngoài ra không có biểu hiện gì nên BN không quan tâm. Khám sức khoẻ định kỳ lâm sàng nghi có bất thường vùng hạ họng nên chỉ định chụp CLVT và chụp X quang phổi. Phương tiện : máy CLVT Siemens 16 dẫy, khoảng cách 3,6 mm, điểm trung tâm thường là sụn giáp, ở phía sau phải ngang mức đốt sống cổ C4. Vì chúng tôi định vị không tốt nên hình cắt ngang rõ nhưng dựng hình hướng cắt dọc (sagittal)không thấy được toàn bộ hình. Không dùng cản quang vì bờ khối đều. BN được chỉ định sử trí bằng nội soi laser.

III. Bàn luận.

SLTQ gặp không thường gặp. Wright & Maguda, 1963 nêu 175 ca chủ yếu phát hiện lâm sàng rất ít CĐHA. Túi cùng thường có trong buồng TQ giữa dây thanh âm giả và thật, như 1 túi bịt tuy hiện diện nhưng gần như xẹp, được xếp vào loại lành tính không phải u. Khi bị tắc ở lỗ vào hay tăng áp lực mạnh trong buồng TQ túi đó mới phồng lên thành 1 túi hay 1 kén.

Lâm sàng khàn tiếng, thở rít, gặp ở SLTQ thể vào trong. 10% nội soi thấy khi phát âm, khó thở, khó nuốt, cảm giác đầy họng. Thể ra ngoài xuyên qua màng giáp móng tạo thành khối nhìn, sờ thấy vùng hàm dưới như 1áp xe hay khối hạch.

Giải phẫu. SLTQ được coi là túi tịt, có lỗ ngoài thông với buồng TQ(laryn geal ventricle).Túi nằm sát thành buồng TQ, thành là thượng bì hô hấp có nhu mao. Nếu không có bệnh lý túi không thấy được, chỉ khi lỗ thông bít tắc hay khi áp lực buồng TQ tăng mạnh khí, dịch vào sẽ hình thành SLTQ.

Hình cắt ngang buồng thanh quản với túi hình kén nhỏ, mũi tên chỉ đường đi của túi( Theo Bergeron Head and Neck Imaging, Yearbook 1991)

Bệnh sinh SLTQ chia thành nguyên phát bẩm sinh và thứ phát.

Bẩm sinh ở trẻ em thường to, theo Dahnert.

Thứ phát gồm :- Bệnh nghề nghiệp như thổi thuỷ tinh, thổi kèn - Bệnh lý viêm, phù nề vùng thanh môn, ho mạnh lâu ngày - Bệnh lý u vùng hạ họng, trên thanh môn như u hạt, ung thư TQ, thường là carcinoma tế bào vẩy ép vào cổ túi bịt tạo nên kén, theo Bourjat và cs đa số là SLTQ nhỏ - Bệnh lý do chấn thương vùng cổ, vỡ sụn giáp, cả tổn thương do y tế như đặt nội khí quản, mở khí quản.

Vị trí 1 bên chiếm 88%, 2 bên 20% theo Dahnert.

Phân loại có 3 thể :

- Thể trong khoảng 44%, nằm trong khoang cạnh họng, giới hạn ở trong màng giáp móng, được coi là không biến chứng, chỉ là dãn túi phụ(appendix) vào buồng TQ. Trường hợp nêu trên là thể đặc biệt với SLTQ lồi vào lòng buồng thanh quản. Tuy nhiên y văn có nêu 1 BN nam 70 tuổi, khám thấy u TQ nhưng không phát hiện được SLTQ thể bên trong. Ngày thứ 7, tử vong bất ngờ, mổ xác thấy SLTQ thể bên trong gây hẹp buồng TQ kèm thêm mủ, đờm lấp đầy TQ từ SLTQ.

- Thể ngoài khoảng 34%, lồi trên sụn giáp, xuyên qua mạng giáp móng ra vùng góc hàm.

- Thể hỗn hợp trong và ngoài, khoảng 26%, phần bên trong có thể xẹp hoàn toàn.

Nguồn J.Giovannielo & col. Methodist Hospital of Brooklyn N.Y.

Chẩn đoán hình ảnh. Hình CLVT và CHT là hình kén dạng túi chứa dịch(saccular cyst), khi chứa khí các tác giả đề nghị gọi là SLTQ. Khối có thể chứa khí và dịch, mủ tạo thành mức nước trên hình, nếu là mủ vách kén sẽ dầy, bắt thuốc trên CLVT hay CHT. Kén có thể thay đổi hình dạng phồng lên với nghiệm pháp Valsalva, giảm khi nắn ép vì chứa khí. Đặc biệt quan sát bờ dây thanh âm thấy vẫn bình thường. X quang thường quy có thể thấy khi khối SLTQ to, tư thế chụp nghiêng giúp cho chẩn đoán. CĐHA có trường hợp ưu thế hơn nội soi vì thấy được toàn bộ SLTQ.

Biến chứng: 10% nhiễm khuẩn, áp xe hoá(pyolaryngocele), thành nang nhầy (mucocele), tắc vùng thanh môn từ tối thiểu đến hoàn toàn. Tahwinder mô tả 1 BN nữ 77 tuổi đổi giọng 1 tháng, tiền sử suy hô hấp phải mở khí quản. Nội soi TQ thấy khối mềm thành sau họng che lấp dây thanh âm.Chụp X quang nghiêng thấy túi to chứa khí lan rộng thành sau họng . Điều trị nội soi laser khỏi.

Chẩn đoán phân biệt với u máu, u bạch huyết, áp xe vùng trên thanh môn (epiglottic abcess)dựa vào hình dạng khối, 1 hay nhiều, bờ đều hay không, cấu trúc đồng nhất hay hỗn hợp, độ bắt cản quang hay đối quang toàn bộ hay hình viền…tuy nhiên không phải dễ dàng.

IV. Kết luận . SLTQ với trường hợp nêu trên đặc biệt lồi vào trong lòng buồng thanh quản. SLTQ không nhiều, chủ yếu lành tính nhưng có thể gây nên tử vong do tai biến, dễ chẩn đoán nhưng cần định vị tốt cho dựng hình, cần phân biệt rõ thể loại phục vụ cho hướng sử trí, nên dùng cản quang hay đối quang khi BN lớn tuổi để tìm lành-ác tính. Theo chúng tôi nên chọn phương tiện CHT hơn CLVT hay X quang trong SLTQ.

V. TÀI LIỆU THAM KHẢO.

212- 215.

4. J.R. Haaga, C.F. Lanzieri, R.C.Gilkeson. 2002.CT & MRI Imaging of the

Whole body. 4^th edition.

5. Tahwinder Upile. BMC Surgery. 2006. The Royal National Throat, Nose

and Ear. London. UK ,6- 14.

No.6 .Methodist Hospital of Brooklyn N.Y.