Chẩn đoán hình ảnh u đường bài xuất hệ tiết niệu cao

TÓM TẮT

U đài bể thận và NQ chiếm khoảng 5% các u biểu mô tiết niệu (1-2 trường hợp/ 100 000 dân/năm). Chẩn đoán xác định và phân biệt các u này thường dựa vào siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch và/hoặc chụp cắt lớp vi tính(CLVT). Mục tiêu: Tìm hiểu các dấu hiệu hình ảnh của u đường bài xuất tiết niệu cao và xác định giá trị chẩn đoán của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh. Đối tượng và phương pháp: 62 bệnh nhân(BN) được chẩn đoán là u đường bài xuất tiết niệu cao từ 1/2006 đến 9/2009 tại bệnh viện Việt Đức. Các dữ liệu chẩn đoán hình ảnh được so sánh đối chiếu với phẫu thuật và giải phẫu bệnh. Kết quả: Độ nhạy của chụp CLVT: 93,50 %, giá trị dự báo dương tính: 82,69 % và giá trị dự báo âm tính là 50%. Siêu âm là kỹ thuật được chọn đầu tiên trong thăm dò bệnh lý này. Khả năng chẩn đoán u đường bài xuất của chụp niệu đồ tĩnh mạch còn hạn chế. Kết luận: Chụp CLVT chẩn đoán tốt bệnh lý này. Chụp đường bài xuất tiết niệu cao ngược dòng là rất cần thiết trong trường hợp chụp niệu đồ tĩnh mạch thất bại. Chải rửa tìm tế bào ác tính trong soi niệu quản(NQ) hoặc hướng dẫn dưới màn tăng sáng để chẩn đoán sớm.

Từ khoá : Chẩn đoán, Chụp CLVT, Chụp niệu đồ tĩnh mạch, Siêu âm, Chụp dường bài xuất tiết niệu cao ngược dòng, Chải rửa tìm tế bào, Soi NQ, U đường bài xuất. RÉSUMÉ

Diagnostic par imagerie les tumeurs de la voie excretrice superieure.

Les tumeurs des voies excrétrices supérieures représentent moins de 5 % des cas de tumeurs urothéliales (1 à 2 cas/100 000 habitants/an). Les diagnostics positifs et différentiels reposent ent sur l’échographie, l'UIV et/ou le scanner . Objectif: Etude des signes echographiques et scano graphiques et determine leur valeur . Objets et Méthodes: 62 patients diagnostiques de tumeur de la voie excrétrice supérieure de janvier 2006 a septembre 2009 à l’ hôpital Viet Duc.confrontes opératoires, antomie -pathologiques a l’imagerie. Résultats et conclusion: Sensibilité du scanner 93,50%., VPP 82,69% et VPN 50%. L’ échographie est la technique de choix initial, l’ UIV reste inefficace. L’ urétéropyélographie rétrogade avec brossage biopsique est nécessaire pour le diagnostis precoce et utile surtout dans les cas non visualisant des cavités renales et ureteres

Mots clés: Diagnostic, Scanner, Urographie, Echographie, urétéropyélographie rétrogade, Brossage biopsique, Tumeur, Voie excrétrice supérieure.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

U đường bài xuất hệ tiết niệu đoạn cao (đài bể thận và NQ) là bệnh hiếm gặp với tần xuất khoảng 1-2ca/100 000 dân. Bệnh thường gặp ở lớp tuổi >60. Tỷ lệ nữ/nam khoảng 1/3-4 [1,6]. Chẩn đoán sớm bệnh này ở nước ta còn nhiều khó khăn. Nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu:

1. Mô tả các dấu hiệu siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch và chụp CLVT của u đường bài xuất tiết niệu cao.
2. Đánh giá giá trị của siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch và chụp CLVT trong chẩn đoán u đường bài xuất tiết niệu cao và góp phần đưa ra chiến lược chẩn đoán sớm căn bệnh này.

Thực hiện nghiên cứu hồi cứu các BN từ 1/2006 đến 9/2009, được làm siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV), chụp CLVT (CLVT) và phẫu thuật ở bệnh viện Việt Đức với chẩn đoán hình ảnh và/ hoặc chẩn đoán mô bệnh học giải phẫu bệnh là u đường bài xuất. Loại trừ những đối tượng không đủ theo tiêu chuẩn chọn trên.

2.1. Các biến số nghiên cứu

- Đặc điểm về tuổi, giới.

- Một số triệu chứng lâm sàng: (đái máu, đái rắt,đau quặn thận, đau lưng...)

- Các dấu hiệu siêu âm ( vị trí u, cấu trúc u, giãn đường bài xuất...)

- Các dấu hiệu chụp niệu đồ tĩnh mạch (hình khuyết, hẹp, chức năng thận...)

- Các dấu hiệu của chụp CLVT (vị trí u, tỷ trọng u, bờ u, tính chất ngấm thuốc, giãn trên vị trí bít tắc, xâm lấn lân cận, di căn...)

- Các biến số kết quả phẫu thuật và giải phẫu mô bệnh học.

2.2. Sử lý số liệu

- Các biến số về đặc điểm, dấu hiệu hình ảnh tính theo tỷ lệ %.

- Các biến số chẩn đoán hình ảnh đối chiếu với kết quả mô bệnh học xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, âm tính và độ chính xác của phương pháp được sử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 13.0.

III. KẾT QUẢ

3.1. Một số đặc điểm về tuổi và giới tính

Tuổi trung bình 58,40 ± 12,07, trẻ nhất là 26 tuổi, già nhất là 83 tuổi, lớp tuổi trung niên trở lên là chủ yếu đặc biệt là trên 40 tuổi (93,56%). Tỷ lệ mắc bệnh Nam/Nữ là 2/1(nam 41, nữ 21).

3.2. Đặc điểm vê cư trú và các yếu tố nguy cơ

Số BN sống ở khu vực nông thôn là 47, thành thị là 15. Tỷ lệ là 3/1. Số BN nghiện thuốc và rượu bia là 15/62( 24,19%).

3.3. Dấu hiệu lâm sàng

Đái máu 69,4%, đau lưng 64,5%, đái rắt 0,5%. Đái máu + Đau lưng 37,1%. Thời gian từ khi biểu hiện bệnh đến phát hiện bệnh trung bình 34,11 tuần. 35,5% BN đến muộn sau 1 năm (52 tuần), từ 6 tháng đến 1 năm là 16,12 %, từ 3 -6 tháng là: 22,58 %.

3.4. GPB mô bệnh học

Trong 62 BN có 50 ca u NQ (bên phải: 27, bên trái: 23) trong đó 45 u biểu mô lát đường tiết niệu (carcinome urothelial), polype: 3, u tuyến (adénome): 1, lạc nội mạc tử cung: 1. Có u ở 1 vị trí là 44 (trong đó có 2 ca u toàn bộ NQ) , u ở 2 vị trí có 6 trường hợp (12%). Các bệnh lý khác bao gồm viêm: 6 (có 2 ca lao), u bàng quang: 3, u thận: 1, u tinh hoàn lạc chỗ trong ổ bụng: 1, hẹp vị trí nối: 1. Kích thước u trung bình 8,25 ± 9,14. U nhỏ nhất 15 mm, u lớn nhất 400mm.

3.5. Đặc điểm hình ảnh và giá trị chẩn đoán của siêu âm (hình 1)

Giãn đường bài xuất trên vị trí bít tắc gặp 41/50 (82%). Cấu trúc mô mềm không có bóng cản phát triển vào trong lòng đường bài xuất 28/50 (56%). Dày thành NQ 6/50(12%), chít hẹp NQ 2/50 (4%). Nước tiểu trên vị trí tắc không trong, có máu 20/50 (40%). Độ nhạy của siêu âm là 72%, độ đặc hiệu 41,67%, giá trị dự báo dương tính 87,80% và giá trị dự báo âm tính là 58,33 %

.

Hình 1. U NQ trái đoạn 1/3 dưới lồi vào lòng bàng quang

3.6. Đặc điểm hình ảnh và giá trị chẩn đoán của UIV

Có 40 ca được làm UIV trong đó 17 ca còn chức năng, 23 ca mất chức năng. Hình khuyết gặp 3/40(7,5%), hình hẹp bờ nham nhở không đều 7/40 (17,5%). Độ nhạy của UIV là 17,24 %, độ đặc hiệu là 18,18%, giá trị dự báo dương tính là 71,43 %, giá trị dự báo âm tính là 27,27 %.

Hình 2. U NQ trái trên UIV

3.7. Đặc điểm hình ảnh và giá trị chẩn đoán của CLVT

Có 58 trường hợp được chụp CLVT, độ nhạy của CLVT là 93,5 %, giá trị dự báo dương tính là 82,69 %, giá trị dự báo âm tính là 50%.

Chủ yếu các u đường bài xuất đồng tỷ trọng trước tiêm 46/50 (%), tăng tỷ trọng chỉ có 4/50 (%). Sau tiêm các u ngấm thuốc ít chiếm 33/50(%), ngấm nhiều 17/50(%), ngấm đều 42/50, không đều 8/50. Các u gây hình ảnh khuyết hẹp, bờ nham nhở không đều 47/50. Thận ứ nước, giãn đài bể thận 94,82%. Các u NQ đoạn 1/3 dưới chiếm 58%, đài bể thận 30%, NQ đoạn 1/3 trên 22% và đoạn 1/3 giữa 14%. Huyết khối tĩnh mạch thận gặp 1 trường hợp. Hạch chỉ phát hiện được 2 trường hợp. Di căn xa phát hiện được 4 trường hợp bao gồm gan: 3, cột sống 1 trường hợp.

Hình 3. U NQ p trên CLVT

Có 22 trường hợp xâm lấn bao gồm xâm lấn lân tổ chức mỡ lân cận, thận, cơ đái chậu, bàng quang. CLVT có độ nhạy 68,18%, độ đặc hiệu 78/57%, giá trị dự báo dương tính là 71,43% và giá trị dự báo âm tính là 75,86%. CLVT phát hiện di căn hạch 36% các trường hợp chủ yếu là hạch rốn thận, sau phúc mạc và tiểu khung. Di căn xa 18% ( gan, cột sống, tiểu khung).

4.1. Về lớp tuổi, giới tính và các yếu tố nguy cơ.

Chúng tôi gặp chủ yếu lớp tuổi trung niên >40 tuổi trở lên (93,56%). Tỷ lệ nam/Nữ là 2/1. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự các tác giả khác trên thế giới [6]. Các yếu tố nghiện rượu, thuốc lá chúng tôi thấy không có ý nghĩa thống kê mặc dù có nhiều tác giả đề cập đến yếu tố này [6].

4.2. Về lâm sàng.

Đái máu đại thể 69,4%, đau lưng 64,5%, đái rắt 0,5%. Đái máu + Đau lưng 37,1%. Đái máu là dấu hiệu chúng tôi gặp nhiều nhất, sự phối hợp đái máu và đau lưng cũng khá cao. Các tác giả khác cũng có nhận xét tương tự [1,6,10].

4.3. Về mô bệnh học.

Trong số 50 trường hợp u NQ chúng tôi gặp chủ yếu là u biểu mô đường bài xuất (carcinome urothelial) với 90%. Các u lành hiếm gặp hơn (10%) bao gồm polype: 3, u tuyến (adénome): 1, lạc nội mạc tử cung: 1. Có u ở 1 vị trí là 44 (trong đó có 2 ca u toàn bộ NQ) , u ở 2 vị trí có 6 trường hợp. Các tác giả khác cũng công bố có kết quả tương tự [2, 6].

4.4. Về siêu âm.

Các dấu hiệu quan trọng của u NQ trên siêu âm bao gồm giãn đường bài xuất trên vị trí bít tắc gặp 41/50(82%), xuất hiện cấu trúc mô mềm không có bóng cản phát triển vào trong lòng đường bài xuất 28/50 (56%), dày thành NQ 6/50(12%) và chít hẹp NQ 2/50 (4%). Nước tiểu trên vị trí tắc không trong, có máu 20/50 (40%). Độ nhạy của siêu âm khá cao (72%), giá trị dự báo dương tính 87,80%, giá trị dự báo âm tính là 58,33 %. Scolieri MJ, Wong. JJ cho rằng siêu âm chỉ phát hiện được 25% các trường hợp do khó khăn là ở giai đoạn sớm thận chưa ứ nước nên khó phát hiện [8,10]. Có lẽ ở Việt nam do BN đến muộn, u bít tắc lâu ngày là điều kiện thuận lợi cho siêu âm chẩn đoán.

4.5. Về UIV.

Hầu hết các tác giả Âu, Mỹ đều cho rằng UIV có giá trị nhất để chẩn đoán u đường bài xuất tiết niệu cao thậm chí đạt tới 87% các ca [7,8, 10]. Trong nghiên cứu này hầu như giá trị của UIV chẩn đóan của UIV là không đáng kể với độ nhạy là 17,24 %, độ đặc hiệu là 18,18%, giá trị dự báo dương tính là 71,43 %. Chúng tôi cho rằng do hầu hết BN đến muộn nên thận đã mất chức năng, chỉ có 17/40 (42,5%) thận còn ngấm thuốc nên vì vậy UIV mất khả năng chẩn đoán sớm vốn có (theo các tác giả trên thế giới). Chúng tôi cho rằng trong trường hợp UIV thất bại nên thực hiện chụp đường bài xuất ngược dòng thay thế trừ những trường hợp u đoạn thấp bít tắc lỗ NQ. Nhiều tác giả cho rằng khả năng chẩn đoán của UPR đạt tới 93% [5,8].

4.6. Về CLVT

CLVT có độ nhạy là 93,5 %, giá trị dự báo dương tính là 82,69 %, giá trị dự báo âm tính là 50%. Theo Bretheau D, McCoy JG, CLVT có đọ nhạy từ 60 -90 %[2,7]. Kết quả của chúng tôi cũng khá tương đồng.

Có 3 trường hợp âm tính giả, một ca nhầm là u thận do khối u ở đài bể thận đã xâm lấn mô thận khó nhận biết nguồn gốc u từ đâu. Một trường hợp viêm mạn do toàn bộ NQ thành dầy không đều. Các tác giả trên thế giới cũng cho rằng CLVT khó phân biệt hình ảnh viêm dầy thành NQ với u thâm nhiễm NQ [4,8,7]. Có 1 ca u NQ lồi vào trong lòng bàng quang với bề mặt u vôi hóa chúng tôi nhầm là u bàng quang. Trường hợp nhầm này thất đáng tiếc chúng tôi cho rằng nếu để ý kỹ sẽ thấy u ở trong lòng NQ lồi vào bàng quang.

Về các trường hợp dương tính giả (9ca), có 2 u bàng quang chúng tôi nhầm là u NQ, do u phát triển ngay vị trí lỗ NQ. 5 trường hợp viêm mạn NQ (2 lao NQ) chúng tôi nhầm là u điều này chứng tỏ viêm mạn khó chẩn đoán phân biệt với u, có lẽ nên lưu ý thêm các bằng chứng lâm sàng và các xét nghiệm khác, các tác giả khác cũng có ý kiến tương tự. Về trường hợp u tinh hoàn lạc chỗ trong phần cao tiểu khung chúng tôi nhầm là u NQ do u bọc kín NQ ( rút kinh nghiệm phải thăm khám toàn diện sẽ tránh được sai sót này). Trường hợp u thận chúng tôi nhầm là u đường bài xuất do hầu hết các u thận hay phát triển ra ngoài bờ thận, trường hợp này u lại phát triển vào xoang thận.

Về các u khác (3 polypes và 1 u tuyến, 1 trường hợp lạc nội mạc tử cung vào NQ), chúng tôi thấy rằng khả năng phát hiện u của CLVT là rất tốt nhưng phân biệt bản chất u lành hay ác là rất khó khăn. Trường hợp lạc nội mạc tử cung nếu chú ý đến tiền sử đái máu liên quan đến chu kỳ kinh thì vấn đề chẩn đoán sẽ dễ dàng hơn. Các tác giả khác trên thế giới cũng có cùng nhận xét tương tự [2,7].

Trong số 22 trường hợp BN có biểu hiện xâm lấn trên GPB CLVT, 8 trường hợp xâm lấn thận, 4 trường hợp xâm lấn bàng quang, 8 trường hợp xâm tổ chức mỡ quanh NQ và 1 trường hợp xâm lấn tiểu khung. CLVT rất có giá trị đánh giá xâm lấn lân cận và cơ quan cũng như di căn xa với đôi nhạy cao 68,18%, độ đặc hiệu 78/57%, giá trị dự báo dương tính là 71,43%, giá trị dự báo âm tính là 75,86%. Kết quả này cũng tương đương các tác giả khác trên thế giới [2,7,9]. Theo Valignat C và các cộng sự CLVT xác định xâm lấn với độ nhạy và độ chính xác từ 82- 100% [9]. Có 2 ca được làm cộng hưởng từ với một chẩn đoán là dầy thành NQ không đều và một chẩn đoán là u NQ vì số lượng ít chúng tôi không bàn luận thêm.

Chúng tôi chỉ gặp huyết khối tĩnh mạch thận 1 trường hợp, các tác giả khác cũng cho rằng ung thư đường bài xuất thường hiếm huyết khối tĩnh mạch [6,7,10]. McCoy JG cho rằng có tới 30% có di căn hạch ở giai đoạn đầu, CLVT có thể phát hiện được với độ nhậy 47-87,5% độ đặc hiệu 94-100% [7], trong khi chúng tôi chỉ phát hiện được hạch 2 ca. Có lẽ do thực hiện các lớp cắt quá dầy nên khó phát hiện hạch mặc dù BN đến với chúng ta ở giai đoạn muộn. Di căn xa phát hiện được 4 trường hợp bao gồm gan: 3, cột sống 1 trường hợp.

4.7. Một số bàn luận khác.

Phẫu thuật mổ u thận thường chỉ cắt thận là hợp lý nhưng với u đường bài xuất nguyên tắc chung phải lấy tối đa thận và đường bài xuất thậm chí một phần bàng quang. Trong nghiên cứu này có 3 trường hợp có tiền sử mổ cắt thận (với chẩn đoán trước mổ là u thận) đến khi u tái phát được chẩn đoán là u NQ. Như vậy vấn đề cần trao đổi là phải chăng các ca này trước đây là u đường bài xuất hoặc u đường bài xuất có ở nhiều vị trí khác nhau mà chúng ta không chẩn đoán trước được dẫn đến chiến lược điều trị chưa hợp lý.

Có 2 trường hợp mổ u bàng quang nội soi nhiều lần (3 và 7 lần) nhưng kiểm tra lại trong nghiên cứu này chúng tôi thấy không có u bàng quang mà chỉ có u NQ lồi vào lòng bàng quang phải chăng các lần điều trị trước không chẩn đoán được đây là u NQ hoặc có u NQ kèm u bàng quang? Theo các y văn có thể có tới 15-30% các ca có u nhiều nơi ở đường bài xuất và bàng quang [6,10].

Có một trường hợp mổ với chẩn đoán là u đường bài xuất nhưng lại là lao NQ rất tiếc trường hợp này mổ triệt để lấy toàn bộ đường bài xuất và một phần bàng quang nếu chẩn đoán tốt có thể không cần lấy một phần bàng quang!

Trên thế giới đã áp dụng chẩn đoán sớm u NQ bằng chải rửa NQ tìm tế bào u với độ tin cậy rất cao [3,6]. Tại Việt nam chưa thấy nghiên cứu nào đề cập.

V. KẾT LUẬN

1. U đường bài xuất có tiên lư­ợng xấu với các đặc điểm u sùi vào lòng, làm dầy thành đường bài xuất gây bít tắc ở trên vị trí u. Các u thường đồng nhất, ngấm thuốc ít.
2. Chụp CLVT có giá trị chẩn đoán cao với độ nhạy: 93,50 %, giá trị dự báo dương tính 82,69 % và giá trị dự báo âm tính là 50%. Siêu âm có độ nhạy 72%, độ đặc hiệu 41,67%, giá trị dự báo dương tính 87,80%, giá trị dự báo âm tính là 58,33 %. Khả năng chẩn đoán u đường bài xuất tiết niệu cao của chụp niệu đồ tĩnh mạch còn hạn chế. Trong trường hợp UIV thất bại nên chụp đường bài xuất ngược dòng để chẩn đoán. Để chẩn sớm nên đưa kỹ thuật chải rửa đường bài xuất tìm tế bào ác tính khi đái máu nghi ngờ u đường bài xuất.

VI. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bùi Văn Lệnh, Trần Công Hoan. Siêu âm chẩn đoán bộ máy tiết niệu sinh dục, Nhà xuất bản Y học. 2004.
2. Bretheau D, Lechevallier E, Uzan E, Rampal M, Coulange C. Valeur des examens radiologiques dans le diagnostic et la stadification des tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure. Progrès en Urologie 1994;4:966-73.
3. Chen GL, El-Gabry EA, Bagley DH. Surveillance of upper urinary tract transitional cell carcinoma: the role of ureteroscopy, retrograde pyelography, cytology and urinalysis. J Urol 2000;164:1901-4.
4. Kenney PJ, Stanley RJ. Computed Tomography of ureteral tumors. Comput Assist Tomogr 1987;11:102-7.
5. Lemaître G, Michel JR, Tavernier J. Appareils urinaire et génital. Traité de radiodiagnostic, Tome VIII. Paris : Masson ; 1970.
6. Mazeman E, Gilliot P, Lemaître L. Tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure. — Éditions Techniques. — Encycl. Méd. Chir. (Paris — France), Néphrologie-Urologie, 18098 A10, 1992, 15p.
7. McCoy JG, Honda H, Reznicek M, Willimans RD. Computerized tomography for detection and staging of localized and pathologically defined upper tract urothelial tumors. J Urol 1991;146:1500-3.
8. Scolieri MJ, Paik ML, Brown SL, Resnick MI. Limitations of computed tomography in the preoperative staging of upper tract urothelial carcinoma. Urology 2000;56:930-4.
9. Valignat C, Marechal JM, Rouvière O et al. Apport de la tomodensitométrie dans la stadification des tumeurs urothéliales de la voie excrétrice supérieure. Importance de la mesure du diamètre tumoral. Progrès en Urologie 1997;7:217-24.
10. Wong-You-Cheong JJ, Wagner BJ, Davis CJ Jr. Transitional cell carcinoma of the urinary tract: radiologic-pathologic correlation. Radiographics 1998;18:123-42.