NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI BẰNG DAO GAMMA

Banner right

Banner right

shadow

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI BẰNG DAO GAMMA

11/03/2016 08:52 AM - - Bài giảng về BTH

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI BẰNG DAO GAMMA TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

                                              Hoàng Minh Lợi -. Nguyễn Hữu Minh

                                                           Bệnh Viện Tr­ường ĐH Y D­ược Huế.

TÓM TẮT:

Ung thư phổi phổ biến trên thế giới cũng như­ Việt Nam, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung th­ư ở nam giới. Việc chẩn đoán nhiều khi rất muộn, dẫn đến việc điều trị phẫu thuật, hoá trị gặp nhiều khó khăn. Điều trị tia xạ áp sát hoặc qua da với tr­ường chiếu rộng bao gồm u và hạch gây tổn thư­ơng lớn mô lành và cũng ít chỉ định cho BN lớn tuổi, BN có các bệnh lý nội khoa kèm theo. Những tr­ường hợp không điều trị đư­ợc bằng các phư­ơng pháp trên, điều trị bằng dao Gamma là một ư­u thế. Từ 8/2006 đến 12/2007 trờn 136 bệnh nhân ung thư­ phổi  điều trị bằng Dao Gamma chúng tôi có nhận xét : - Tuổi: 85,7% BN ở lứa tuổi 46 trở lên, nam (74,3%) nhiều gần gấp 3 lần nữ (25,7%).-  86,0% BN có 1 khối u; 88,3% khối u > 3cm.

- Đa số ung th­ư phổi là Carcinome tuyến xuất phát từ biểu mô của lòng khí phế quản - Đáp ứng tốt với điều trị gamma 55,1%, đáp ứng vừa 22,0%, không đáp ứng 22,9%. Trong đó đáp ứng tốt và vừa chủ yếu ở giai đoạn I hoặc II, không đáp ứng gặp ở BN giai đoạn III và IV. Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc tầm soát, chẩn đoán xác định, phân giai đoạn và định vị tr­ường chiếu 3D cho lập trình điều trị và theo dõi đánh giá hiệu quả điều trị.

COMPUTED TOMOGRAPHY FINDINGS BEFORE AND AFTER GAMMA KNIFE TREATMENT OF LUNG CANCER AT THE HUE HOSPITAL-COLLEGE OF MEDICINE AND PHARMACY                                                        

Lung cancer, a very common disease in Vietnam but so as on the world,  the leading cause of death in males. The diagnosis is usually very late  causing enormous difficulty for surgical as well as chemical treatments. The radiotherapy using large X-ray field creates unavoidable damages to the adjacent healthy tissues which is seldom used for aged patients or anyone accompanying internal diseases. Those maltolerate cases are the principal indication for gamma knife therapy. From Aug.2006 to Dec.2007 , 136 cases were treated with gamma knife :- Age:  85.7%  46 y. o. or older- Sex:  74.3% males, 3 times than females (25,7%)- Most are glandular carcinoma of tracheal and bronchial epithelium.- 86,0% have one tumor, 88,3% tumor larger than 3 cm - 55.1% well responded to the therapy, 22.0% relativ, 22.9% good  and relatively good, mainly at stages I or II. No response observed at stages III and IV. Diagnostic imaging plays an important role in assessment, staging of lung cancer and providing the best methode for stereotactic radiosurgery positioning.

GIỚI THIỆU: Hiện nay xạ trị được áp dụng một cách an toàn, chính xác và hiệu quả nhờ phối hợp với kỹ thuật hình ảnh. Cắt lớp vi tính, Cộng hưởng từ cho phép phát hiện các u chính xác, đưa các dữ liệu ảnh vào lập trình tạo điều kiện để định vị  3 chiều khối u, có tên gọi là “xạ phẫu không gian 3 chiều”. Ngoài ra, cắt lớp vi tính còn cho phép theo dõi đáp ứng, hiệu quả điều trị

ĐỐI TƯỢNG NGHIEN CỨU: 136 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư phổi trên ảnh cắt lớp vi tính và giải phẫu bệnh, được điều trị bằng dao Gamma tại bệnh viện Đại học Y dược Huế từ tháng 8 năm 2006 đến tháng 11 năm 2007.

KẾT QUẢ MINH HOẠ: Sau điều trị 3 tháng, bệnh nhân được kiểm tra cắt lớp vi tính cho thấy: 65,4 % giảm kích thước khối u; 15,4 % không thay đổi sau điều trị, 19,1 % gia tăng kích thước. Bệnh nhân ở giai đoạn 1 và 2, có 55,1 % đáp ứng tốt; 22 % bệnh nhân đáp ứng trung bình và 22,9 % không đáp ứng, đa số bệnh nhân 2 nhóm này đều ở giai đoạn muộn.

1. Vai trò của Chẩn đoán hình ảnh trong quy trình điều trị ung thư bằng xạ trị. Thập niên 1970, xạ trị được xem là một lĩnh vực thuộc lâm sàng, mang tính kinh nghiệm với tỉ lệ thành công rất ít. Tình trạng này đã thay đổi đáng kể trong vòng 40 năm qua; xạ trị ngày nay được ứng dụng một cách an toàn, chính xác và hiệu quả; các phản ứng phụ đáng sợ trước đây không còn nữa. Xạ trị dần dần đóng vai trò quan trọng nhờ sự hỗ trợ của Chẩn đoán hình ảnh (CĐHA); sự thay đổi này đã chuyển từ kinh nghiệm sang lượng hóa, nhờ khoa học cơ bản, lâm sàng phối hợp với đổi mới vật lý và công nghệ.

Bước thay đổi quan trọng đầu tiên là thay thế cobalt-60 và betatron như một nguồn kích xạ, bằng gia tốc điện tử tuyến tính (được biết như linacs) giữa thập niên 1960 và 1980. Mốc quan trọng thứ hai là cuộc cách mạng của Cắt lớp vi tính (CLVT) sử dụng tia X, không những trong chẩn đoán mà còn cả trong xạ trị. Riêng CLVT đưa vào trong quy trình điều trị tia xạ vào cuối thập niên 1970, với kết quả thành công của lập trình điều trị 3D vi tính hóa, cho đến nay quy trình này là công cụ chuẩn trong tất cả các khoa xạ trị. Bên cạnh hỗ trợ của CLVT trong xạ trị, Cộng hưởng từ (CHT) cũng được sử dụng cho định vị. Kết hợp cả CLVT và CHT trong ghi ảnh lập trình xạ trị đã giúp định vị u chính xác hơn, là một thành tựu về cải thiện độ phân giải của kế hoạch lập trình thể tích đích, do đó đã cải thiện cả xạ trị qua da và xạ trị áp sát.

Lỗ hổng còn lại là làm thế nào để chuyển kế hoạch lập trình trên máy vi tính sang bệnh nhân một cách chính xác, chính định vị trong không gian ba chiều (stereotaxy) giúp giải quyết vấn đề này vào đầu những năm 1980. Kỹ thuật định vị này được sử dụng lần đầu trong phẫu thuật thần kinh như là một công cụ tính toán các điểm đích trong não, sau đó dùng đầu dò hướng dẫn chính xác vào trong u để sinh thiết hoặc đặt các hoạt chất phóng xạ. Việc chuyển kỹ thuật này vào trong xạ trị đã cải thiện độ chính xác khi định vị các chùm tia xạ, đó là kỹ thuật “điều trị trong không gian ba chiều, với bước phát triển đầu tiên cho kích xạ đơn liều (còn được gọi là xạ phẫu), sau đó là điều trị phân liều áp dụng cho não, vùng đầu cổ”. ít lâu sau đó, phương pháp định vị này cũng được ứng dụng để điều trị các khối u ngoài sọ. Điều này đã mở ra một khả năng điều trị với độ chính xác cao các khối u gần như ở tất cả các tạng, tất cả các vị trí. Bước thay đổi quan trọng thứ hai trong cuộc cách mạng xạ trị cũng thuộc lĩnh vực máy móc, việc phát triển bộ phận khu trú tia nhiều lá chắn vi tính hóa giữa thập niên 1980 đã mở đường cho xạ trị trong không gian 3 chiều. 

2. Lập trình điều trị trên hình ảnh 3 chiều, 4 chiều

Chuyển động hô hấp của phổi dẫn đến sai lệch vị trí định vị trong điều trị, có nhiều tác giả như Balter et al. 1996; Chen et al. 2004; Shimizu et al. 2000, đã chứng minh. Để khắc phục khi lập trình người ta sử dụng trường chiếu mở rộng. Theo ủy ban quốc tế về đo lường phóng xạ (ICRU) 50 và 60 vào những năm 1993 và 1999, với thể tích đích lớn được mở rộng dựa trên vi thể, nơi tìm thấy có tế bào ác tính lan rộng. Các dữ liệu lớp cắt trên CLVT xếp tự nhiên hàng loạt, hoặc theo trình tự từng lớp. Sai lệch hình ảnh do chuyển động của các tạng trong quá trình quét các lớp được khắc phục.

Căn cứ trên hình mờ của các khối ảnh do chuyển động hô hấp, có nhiều phương án lập trình điều trị ra đời. Lập trình điều trị 4D - suốt quá trình điều trị các đích chuyển động bên trong được tính toán rõ ràng - được thực hiện với nhiều mức độ phức tạp khác nhau (Rietzel et al. 2005).

Hình 1. Dựa trên dữ liệu thông tin đa chiều, 4 chiều, hiển thị trên nhiều mặt phẳng khác nhau; các khối u được phát hiện dễ dàng hơn. Ngoài ra, các bờ của u sẽ được phác họa qua các kỳ hô hấp tương ứng với kỹ thuật chụp X quang tái cấu trúc số hóa.

Hình 2. Phân bố liều được tính toán trên ảnh 4D, các khối ảnh qua các kỳ hô hấp. Lập trình điều trị được tối ưu hóa nhờ các lớp quét xoắn ốc chuẩn. Các thông số này được sao chép lại để tính toán liều điều trị.

3. Đánh giá và phân độ ung thư phổi bằng hình ảnh đa phương tiện

Đánh giá trên CLVT: Cho đến nay chưa có kỹ thuật CLVT nào tối ưu cho phân độ ung thư phổi, ngay cả thời đại đa dãy đầu dò. Mỗi nghiên cứu phản ánh, đánh giá một giai đoạn bệnh: X quang thường quy cùng với tình trạng lâm sàng định hướng bệnh. CLVT lớp mỏng 1.5 - 2 mm, có tiêm thuốc cản quang, đo tỉ trọng có thể phân độ IA. Một số trường hợp chon lọc, có thể đánh giá mức độ ngấm thuốc, phân bố mạch trong mô, đặc biệt đối với các tổn thương hình tròn, bờ rõ. Ngược lại, trên phim X quang thấy được khối u ở trung tâm, phối hợp xẹp phổi ngoại vi; CLVT có tiêm thuốc cản quang có thể phân biệt được đâu là khối u trung tâm, đâu là khối xẹp sau chỗ tắc. Khi có tổn thương khu trú, cần biết chắc mối tương quan giữa u và carina, cần phải có các lớp mỏng tái cấu trúc chồng nhau.

4. Đánh giá mức độ xâm lấn u bằng CLVT

Xâm lấn thành ngực.CLVT đóng vai trò chính trong phân biệt tổn thương giai đoạn T3 với T4.  CLVT hạn chế trong đánh giá xâm lấn thành ngực, với độ nhạy chỉ từ 38 - 87%; độ đặc hiệu từ 40 – 89%. Trên ảnh CLVT chỉ đánh giá xâm lấn khi có phá hủy cung sườn, hoặc thấy rõ khối ở thành ngực, tuy nhiên những dấu hiệu này cũng có độ nhạy chỉ 20 – 40% khi đối chiếu với phẫu thuật.

Xâm lấn trung thất. Về mặt kỹ thuật có thể cắt bỏ khối xâm lấn trung thất (T3) kể cả khi có xâm lấn khu trú màng tim, màng phổi trung thất hoặc mỡ, thần kinh phế vị. Tổn thương nằm kề hoặc tiếp xúc diện hẹp với trung thất, cho dù màng phổi hoặc màng tim dày lên cũng không thể chẩn đoán xâm lấn vì tổn thương viêm và phản ứng của các cân mạc rất dễ nhầm, ngay cả trên vi thể. Theo nhiều tác giả, CLVT có độ tin cậy thấp trong đánh giá xâm lấn trung thất, với độ nhạy từ 40 - 84%, độ đặc hiệu từ 57 - 94%, độ chính xác 56 - 89%. Các tiêu chí phụ được đề nghị bổ sung cho các khối xâm lấn có thể cắt bỏ được ở trung thất gồm : khối tiếp xúc với màng phổi hoặc màng tim dưới 3 cm, nhỏ hơn 900 so với động mạch chủ, hoặc có lớp mỡ nằm ở giữa khối và cấu trúc trung thất. Tuy nhiên, những dấu hiệu này cũng không được tin cậy để đánh giá trong một số trường hợp cụ thể.

Đánh giá hạch. Hiện nay, đọc hệ thống hạch dựa trên quan điểm của Hội Lồng ngực Hoa kỳ (ATS). Các cấu trúc giải phẫu dễ phân biệt trên phẫu thuật và soi trung thất và phần lớn trên các lớp cắt CLVT. Ngoài ra, ta cũng có thể xác định được nguồn gốc và hướng đi của bạch mạch.

Hạch N1 gồm hạch của màng phổi, thấy được trong phẫu thuật. Việc xác định này mang tính chủ quan, vì màng phổi lá tạng không phải lúc nào cũng thấy được và chỉ có vài hạch được màng phổi phủ lên, về giải phẫu dẫn lưu về phía rốn. Hơn nữa, việc phân chia các nhóm hạch được thực hiện có hệ thống trên CLVT và CHT, nhất là các nhóm 4R (cạnh khí quản dưới phải) 10R (rốn phải). Để dễ đánh giá, người ta xếp các hạch nằm giữa bờ trên của thân cánh tay đầu với tĩnh mạch đơn và đường chéo qua phế quản gốc phải đến bờ trên của phế quản thùy trên phải thuộc nhóm 4i (dưới) có thể đọc như lá màng phổi trung thất

Hạch N2 Gồm hạch trung thất cùng bên và ở trên carina, tuy vậy hạch N2 cũng có ở rốn, trung thất đối bên và thượng đòn, cơ thang cùng và đối bên. Sự phân biệt N2 tương đối dễ, tuy nhiên khó phân biệt giữa N2 cùng bên với N3 trung thất đối bên, nhất là khi hạch nằm phía trước, trên carina. Về mặt kỹ thuật, nhóm này được đọc là N2, nhưng có vài tác giả cho rằng nhóm ở sát phế quản gốc đối bên, được xem là N3. Điểm mấu chốt là cách đọc CLVT để phân độ ung thư phổi tương tự như tìm hạch trong soi lồng ngực để sinh thiết hút kim xuyên thành phế quản (TBNA). Soi trung thất còn cho phép đánh giá hạch cạnh khí quản trên (2R, 2L), cạnh khí quản dưới (4R, 4L), khí phế quản phải (10R), cạnh phế quản trái (10L), trên carina (7). Nhóm hạch cửa sổ chủ phổi không thể thấy trên nội soi trung thất được, đây là vai trò của CLVT.

Kiểu xâm lấn bạch mạch. Phát hiện hạch chính xác có nghĩa là biết được cách lan rộng của u tới hạch vùng. Kiểu lan rộng này có thể đọc được trên  CLVT, điển hình dòng bạch mạch đổ vào hạch bạch huyết trong phổi quanh các phế quản phân thùy, thùy, liên thùy rồi đổ về rốn; sự lan rộng của ung thư phổi cũng theo cách này. Đường đổ vào của bạch mạch từ các thùy đến trung thất không thay đổi trên các cá thể khác nhau. Năm 1952, Borrie đã mô tả cơ chế chính xác của dẫn lưu bạch mạch. Ở phổi phải, hạch bạch huyết thu nhận các bạch mạch phế quản thùy trên, phân thùy giữa hoặc dưới, là đường dẫn lưu chung của cả 3 thùy. Ngoài ra, thùy trên phải đổ về các hạch ở vùng tĩnh mạch đơn, được gọi là nhóm hạch khí phế quản phải, tiếp sau đó với hạch vùng cạnh khí quản dưới. Thùy giữa và dưới cũng đổ về hạch trên carina và hạch dây chằng phổi, đến cạnh thực quản. Nhóm hạch giữa phế quản thùy trên trái và phế quản phân thùy trên trái dẫn lưu về thùy trên và thùy dưới trái. Đồng thời, thùy trên trái còn dẫn lưu về hạch cửa sổ chủ phổi, trung thất trước, vùng cạnh khí quản trái và vùng trên carina. Cũng như bên phải, thùy dưới trái dẫn lưu tương tự về hạch trên carina, hạch cạnh thực quản, hạch dây chằng phổi.

5. Theo dõi hiệu qủa điều trị

Vai trò của CLVT là cung cấp dữ liệu về bờ khối u, hỗ trợ lập trình điều trị, sau đó là đánh giá hiệu quả điều trị. Dù những thay đổi sau xạ trị rất hiển nhiên, nhưng chưa rõ đáp ứng của xạ trị, vì thay đổi sau xạ trị của khối u tại chỗ chỉ đánh giá mang tính hệ thống trên ảnh CLVT, kể cả có tiêm thuốc cản quang.

Đối với bệnh nhân hóa trị, cũng có chỉ định để kiểm tra đáp ứng hay không. Ngoài ra, tìm các hạch trung thất lớn thêm hoặc hạch mới, hoặc tổn thương mới. Hầu hết sử dụng tiêu chí đo lường 2 chiều của Tổ chức Y tế thế giới hoặc đo lường một chiều của RECIST. Trong tiêu chí đo lường một chiều này, người ta dùng 3 - 5 khối hoặc hạch được đánh dấu của các lần trước để so sánh. Theo quy định đường kính của tổn thương đo được phải gấp đôi bề dày lớp cắt, mới bảo đảm độ chính xác. Chiều dài và giới hạn của các khối còn được bổ sung bằng chiều sâu. Tuy nhiên, độ sai lệch trong đánh giá giữa các thầy thuốc vẫn có, đặc biệt các tổn thương nhỏ, không rõ bờ, dù tất cả đều tính toán trên vi tính. Cũng cần nhấn mạnh thêm rằng, có những ca tổn thương này lớn thêm, các tổn thương khác nhỏ lại.

6. Ung thư phổi với điều trị bằng dao Gamma tại bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế

136 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư phổi trên hình ảnh CLVT và trên giải phẫu mô bệnh được điều trị Gamma từ tháng 8 năm 2006 đến tháng 12 năm 2007. Tuổi ít nhất 27 , lớn nhất 86, tuổi trên 45 chiếm tỉ lệ 85,7 %, nam gấp 3  nữ. Có 11,7% bệnh nhân u nhỏ dưới 3 cm, 88,3 % có khối u lớn hơn 3 cm. Bệnh nhân có khối u lớn nhất 14cm.

Giai đoạn I chỉ chiếm tỉ lệ 7,3 %, giai đoạn II 22,1%, giai đoạn III chiếm tỉ lệ cao nhất (41,2%) và giai đoạn IV 29,4%. Có 29,4 % trường hợp giai đoạn muộn (IV).

Giảm kích thước sau tái khám 3 tháng u giảm kích thước chiếm tỷ lệ 65,4%. Không thay đổi kích thước u  là 15,4%. Gia tăng kích thước là 19,1%. U ở giai đoạn I đáp ứng tốt với điều trị là 93,8%, đáp ứng vừa 6,2%. U ở tất cả các giai đoạn đáp ứng tốt là 55,1%, đáp ứng vừa 22,0%, không đáp ứng điều trị 16,9 %. Tử vong sau 3 tháng điều trị có 11 bệnh nhân. U giai đoạn II đáp ứng tốt 80,6%, đáp ứng vừa 19,4%. Không đáp ứng với điều trị tăng ở giai đoạn III (13,5%) và IV (35,1%).

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Schlegel W, Bortfeld T, Grosu A.L.2006 Diagnostic Imaging and Radiation Oncology. Series Editors: New Technologies in Radiation Oncology. Springer Berlin Heidelberg New York.  ISBN 3-540-00321-5  . Pp 6-9
  2. Therasse P, Eisenhauer E.A, Verweij J.2006 A review of validation studies on tumor assessment. European journal of cancer   ISSN 0959- 8049 ,  vol. 42,  no8,  pp. 1031-1039
  3. Essential Radiology. Clinical Presentation • Pathophysiology • Imaging. Second Edition Gunderman, 2006, chap 3, pp. 68-111
  4. Naidich, David P.; Muller, Nestor L.; Krinsky, Glenn A.; Webb, W. Richard; Vlahos, Ioannis 2006. Computed Tomography and Magnetic Resonance of the Thorax. Lung Cancer. 4th Edition. Copyright  Lippincott Williams & Wilkins  P.622-670.
  5. Bernard W. Stewwart, Paul Kleihues.2005. Les cancers dans le monde. OMS, IARC, Lyon .
  6. Dvorak P, Georg D, Bogner J, Kroupa B, Dieckmann K, Potter R. 2005.Impact of IMRT and leaf width on stereotactic body radiotherapy of liver and lung lesions. Int J Radiat Oncol Biol Phys.Apr 1;61(5):1572-81
  7. Hof H, Herfarth K, Debus J. 2004 Stereotactic irradiation of lung tumors. Radiology. May; 44 (5): 484-90
  8. Onishi H, Kuriyama K, Komiyama T, Tanaka S, Sano N, Marino K, Ikenaga S, Araki T, Uematsu M.2004 Clinical outcomes of stereotactic radiotherapy for stage I non-small cell lung cancer using a novel irradiation technique: patient self-controlled breath-hold and beam switching using a combination of linear accelerator and CT scanner. Lung Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. Jul; 45(1):45-55
  9. Nagata Y, Takayama K, Matsuo Y, Norihisa Y, Mizowaki T, Sakamoto T, Sakamoto M, Mitsumori M, Shibuya K, Araki N, Yano S, Hiraoka M. 2005 Clinical outcomes of a phase I/II study of 48 Gy of stereotactic body radiotherapy in 4 fractions for primary lung cancer using a stereotactic body frame. Int J Radiat Oncol Biol Phys. Dec 1;63(5):1427-31.