MRCP TẠO HÌNH CÂY ĐƯỜNG MẬT - TỤY

Banner right

Banner right

shadow

MRCP TẠO HÌNH CÂY ĐƯỜNG MẬT - TỤY

11/03/2016 08:52 AM - - Bài giảng về BTH

MRCP TẠO HÌNH  CÂY ĐƯỜNG MẬT - TỤY

Phạm Ngọc Hoa (1) Lê Văn Phước (2) Nguyễn An Thanh (3) Cao Thiên Tượng (4)

 

Tóm tắt

Chụp cộng hưởng từ đường mật - tụy (MRCP) hiện đang dần trở thành phương tiện chính của chẩn đoán hình ảnh không xâm phạm để tạo hình cây đường mật và ống tụy hiển thị giống hình   chụp đường mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP) và chụp đường mật qua da (PTC). Vai trò chính của kỹ thuật MRCP là giới hạn và thay thế các phương pháp chụp đường mật can thiệp như ERCP và PTC. MRCP d#ng sau ERCP thất bại hoặc có chống chỉ định ERCP. MRCP có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong phát hiện bệnh lý: sỏi, u, chít hẹp, tắc nghẽn, các bất thường bẩm sinh của đường mật. MRCP cũng cần trong đánh giá đường mật trước cắt - ghép gan, cắt túi mật và theo dõi nối mật - ruột … Bài viết đề cập đến ưu điểm và bất lợi của MRCP, kỹ thuật chụp, ứng dụng lâm sàng chính, bẫy hình ảnh và xảo ảnh, đồng thời giới thiệu kết quả nghiên cứu MRCP trong chẩn đoán sỏi đường mật tại Bệnh viện Chợ rẫy.

Abstract

MRCP, THE PRIMARY NONINVASIVE METHOD FOR IMAGING THE BILIARY TREE AND PANCREATIC DUCT.

Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) is becoming the primary noninvasive method for imaging the biliary tree and pancreatic duct. With heavily T2W sequences, fluid-filled structures appear bright against a dark background. So, the gallbladder, biliary tree and pancreatic duct are displayed in a similar manner as endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) and percutaneous transhepatic cholangiography (PTC). The main role of MRCP can taking place of ERCP and PTC, which are invasive methods, particular after a failed or contraindicated ERCP. MRCP has high sensitivity and specificity in the detection of calculi, tumors, strictures, obstructions and congenital anomalies, also for presurgical right hepatectomy in living related liver donors, pre-laparoscopic cholecytectomy and postsurgical follow-up of biliary-enteric anastomoses. This review would mention some advantages and disadvantages, techniques, major clinical applications, pitfalls and artifacts of MRCP finally  introduces the results of MRCP study at Cho ray hospital.

(1)PGS.TS.BS Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Chợ rẫy, chủ nhiệm BM CĐHA ĐHYD TPHCM

(2)ThS.BS phó khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Chợ rẫy (3)ThS.BS khoa CĐHA BVCR (4) BSCK1 khoa CĐHA BVCR

Giới thiệu về các bước tiến của kỹ thuật MRCP:

MRCP được Walner và cộng sự giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1991. MRCP dựa trên chuỗi xung nặng về T2W sẽ hiển thị các dịch tĩnh, như dịch mật, với tín hiệu cao, trong khi đó mô gan xung quanh và dòng máu chảy có tín hiệu thấp. Các chuỗi xung MRCP cho độ tương phản tối ưu của cây đường mật – tụy với các cấu trúc xung quanh (1).Từ năm 1996, MRCP đã được xem là một ứng dụng mới của cộng hưởng từ. Hiện nay, MRCP đã phát triển nhanh trở thành phương pháp chủ yếu trong tạo hình các ống mật - tụy và có khả năng cạnh tranh với ERCP, không chỉ giới hạn trong  đánh giá giải phẫu, mà còn cung cấp các thông tin về sinh lý và chức năng. Một số nghiên cứu đã  thấy MRCP đạt độ nhạy 93%, độ đặc hiệu 95% và độ chính xác 89% .So sánh với ERCP, MRCP  không can thiệp và không dùng cản quang, nhờ  phát triển kỹ thuật cho phép thực hiện kỹ thuật MRCP ở cả những bệnh nhân nín thở kém. MRCP có thể so sánh được với ERCP can thiệp trong  chẩn đoán các bất thường ống mật ngoài gan và ống tụy, như trong sỏi mật, tắc nghẽn ác tính của ống mật và tụy, các bất thường bẩm sinh và viêm tụy mạn tính. MRCP nhạy hơn ERCP trong phát hiện các nang giả tụy. MRCP chính xác hơn trong tìm lan tỏa của u mamg tuyến lành và ác tính.

Các ưu thế của MRCP so với ERCP - phương pháp không can thiệp, tránh được biến chứng của ERCP hay PTC như nhiễm trùng, chảy máu, rò rỉ mật và có thể tử vong.- không cần dùng thuốc giảm đau,- không cần dùng cản quang iod đường tĩnh mạch, - thời gian thực hiện nhanh chóng hơn- rẻ tiền hơn,- kết quả ít phụ thuộc vào người thực hiện hơn,- không bị chiếu xạ,- mô tả rõ hơn các ống mật, tụy từ đầu gần đến chỗ tắc nghẽn,-mô tả giải phẫu sau nối mật – ruột,- kết hợp với các chuỗi xung T1W, T2W phát hiện được bệnh lý, cấu trúc  ngoài ống (cần để đánh giá giai đoạn ác tính)

Các bất lợi của MRCP so với ERCP:- chưa nhiều máy từ lực cao, thiếu các protocol đã chuẩn hóa. -tăng thêm chi phí cho ERCP điều trị.-Độ phân giải không gian thấp làm MRCP ít nhạy đối với  bất thường ống trong gan vùng ngoại vi,trong viêm đường mật xơ hóa và các nhánh phụ của ống tụy trong viêm tụy mãn tính,-các hình ống bị che lấp bởi cấu trúc chứa dịch khác,các kén thận, dịch màng bụng, nang giả, dịch não tủy trong ống sống, dịch ruột ...-tạo ảnh trong tình trạng sinh lý các ống không căng phồng làm giảm độ nhạy đối với các bất thường kín đáo.-chống chỉ định khi cã kim loại,- hiệu ứng bị nhốt kín.- bất lợi chính MRCP có thể gây trì hoãn  ở bệnh nhân cần can thiệp sớm, (cắt cơ vòng, nong, đặt stent, lấy sỏi),-Các trường hợp MRCP có ưu thế hơn ERCP - ERCP được xem là nguy hiểm  như đã phẫu thuật cắt dạ dày Billroth II, nối mật - hỗng tràng,, viêm đường mật xơ hóa, sau ghép gan, ở trẻ em và phụ nữ có thai …) - MRCP cho nhiều thông tin hơn ERCP  trong hẹp rốn gan, tổn thương cắt cụt hòan toàn ống mật và tụy - khi cần h#nh đường mật mà không được có nguy cơ của ERCP ..

Các chuỗi xung:

Từ chuỗi xung T2W TSE ban đầu chụp với kỳ nín thở, dịch mật xuất hiện sáng trên hình T2W, không cần chất tương phản ngoại sinh. Hiện nay, chuỗi xung SS-RARE (single-shot rapid acquisition with relaxation enhancement) là chuỗi xung tối ưu cho MRCP. Chuỗi xung này có các ưu điểm là thời gian thu nhận hình nhanh, khắc phục được vấn đề xảo ảnh do chuyển động, ít nhạy hơn với các xảo ảnh do chất nhạy cảm từ (từ ruột, clip, catheter, stent) và đạt được độ phân giải không gian tương đối cao (thấy được các ống đường kính nhỏ hơn 1mm (22)). Sự tạo hình các ống mật và tụy được thực hiện trong từng lát đơn. Với các ưu điểm đó, MRCP có khả năng đánh giá được các thương tổn ở mức độ cấu trúc nhỏ. Hiện tại là sự phát triển của chuỗi xung 2D PACE (Prospective Acquisition Correction) giúp thu hình tốt ở các bệnh nhân không có khả năng nín thở.

Mặt phẳng coronal được dùng để hiển thị bản đồ đường mật, và mặt phẳng axial được dùng để đánh giá ống tụy và các ống mật ở xa, có thể thực hiện tái tạo ba chiều bằng cách dùng thuật toán MIP trên các hình lát cắt mỏng (thin slice). Hình lát cắt dày (thick slab) và hình MIP 3D giống với hình chụp đường mật có thuốc cản quang thông thường, tuy nhiên độ phân giải không gian giảm do hiệu ứng trung bình thể tích. Các hình ảnh gốc thin slice sẽ cho độ phân giải không gian tốt hơn.

Các đặc điểm hình ảnh:

Đường mật - tụy bình thường trên hình MRCP:

ống mật chủ có thể nhìn thấy được ở hơn 98% các bệnh nhân bằng cách sử dụng các kỹ thuật nín thở hoặc không nín thở (7). MRCP có độ chính xác 95% trong việc phân biệt các ống mật bình thường với ống mật dãn (7). Các ống ngoại vi nằm trong gan, ngoài các ống gan phải và trái, hiếm khi thấy được vì được tạo ảnh trong trạng thái sinh lý, không bị căng dãn.

ống tụy thường cong và hướng chếch, nên không thấy được toàn bộ trên một hình thin slice. Với ống tụy chính ở phần đầu, thân và đuôi có thể nhìn thấy được với tỉ lệ 97%, 97% và 83%. Các nhánh phụ ở đầu, thân và đuôi có thể nhìn thấy được 19%, 10% và 5% các trường hợp. Việc không thấy được ống trên hình MRCP không nhất thiết là bệnh lý. ở các bệnh nhân nghi ngờ có bệnh lý tụy có thể dùng secretin tiêm tĩnh mạch, làm căng phồng tạm thời các ống khoảng 2 phút sau tiêm, sau đó ống trở lại như cũ.

Chỉ định:

-Chẩn đoán / phân giai đoạn của u tụy.

-Vàng da do tắc nghẽn.

-Có chỉ định làm thủ thuật cắt bỏ túi mật qua nội soi.

-Chẩn đoán và theo dõi viêm tụy mãn tính.

-Tìm kiếm các bất thường bẩm sinh (gây viêm đường mật - tụy tái phát).

-Làm ERCP thất bại hoặc có chống chỉ định.

 Ứng dụng lâm sàng:

1) Bệnh lý tắc nghẽn đường mật: MRCP có thể so sánh được với ERCP trong phát hiện tắc nghẽn, với độ nhạy 91%, độ đặc hiệu  100% và độ chính xác  94%. MRCP phát hiện dãn đường mật với độ nhạy 94-95%, độ đặc hiệu 93%. MRCP còn cho phép đánh giá chính xác các ống trong tình trạng sinh lý, không bị làm căng dãn do áp lực bơm như trong thủ thuật ERCP.

2) Tắc nghẽn, hẹp lành tính: Hơn 80% các trường hợp hẹp ống mật do thương tổn ống mật ngoài gan trong thời gian làm thủ thuật cắt túi mật. Các nguyên nhân khác ít hơn gồm: nhiễm trùng, viêm tụy, sỏi, chấn thương, viêm đường mật xơ hóa nguyên phát … MRCP có thể so sánh được với ERCP trong mô tả vị trí, mức độ, chiều dài và nguyên nhân của các chỗ hẹp đường mật ngoài gan, với độ nhạy 91-100%. Chỗ hẹp có thể bị đánh giá quá mức trên MRCP vì đoạn sau chỗ hẹp thường bị xẹp và giả dạng bệnh lý. Chít hẹp thường kèm theo dãn ở đầu gần. Không thấy dãn ở đầu gần có thể gợi ý bệnh lý ống mật lan tỏa, như là viêm đường mật xơ hóa hoặc các ống mật mất khả năng căng dãn trong trường hợp xơ gan.

3) Chít hẹp ác tính:Thường do u tụy: adenocarcinoma và K tế bào ống tụy. Các nguyên nhân khác ít hơn gồm: cholangiocarcinoma, di căn, hạch lớn. MRCP có hình ảnh dãn cả ống mật và ống tụy (dấu hiệu ống đôi) gợi ý bệnh lý ác tính vùng đầu tụy. Tuy nhiên, có 20% các trường hợp có ống tụy bình thường. Kết hợp với hình T1W, T2W thường qui và tiêm gado có thể cho chẩn đoán xác định.

MRCP cho dự đoán nguyên nhân tắc nghẽn với giá trị dương là 93%, giá trị âm là 94%. MRCP chẩn đoán nguyên nhân lành tính độ chính xác là 86% và ác tính là 98%. MRCP mô tả sự hiện diện và phạm vi các chỗ hẹp, giúp xác định khả năng cắt bỏ tổn thương, xác định đường đi cho can thiệp phẫu thuật. MRCP còn giúp đánh giá các ống mật dãn ở đầu gần, đoạn trên chỗ tắc nghẽn, trong các trường hợp ERCP thất bại.

MRCP bị hạn chế trong việc đánh giá ống mật chủ đoạn gần bóng Vater, phần trong tụy. ERCP tốt hơn trong các trường hợp này, thấy được trực tiếp bóng và bấm sinh thiết tổn thương. 

4) Bệnh sỏi mật, sỏi OMC: MRCP có thể so sánh được với ERCP trong phát hiện sỏi mật, hơn CT scanner và siêu âm, với độ nhạy 81-90% và độ đặc hiệu 85-100%. Tuy nhiên những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của sỏi mật rõ, nên làm ERCP để can thiệp điều trị như cắt cơ vòng Oddi sớm, kịp thời.

5) Viêm đường mật xơ hóa: Quá trình viêm dẫn đến xơ hóa và hẹp các ống mật trong và ngòai gan, có thể nguyên phát hay thứ phát. Hình ảnh hẹp nhiều chỗ xen kẽ với ống mật dãn nhẹ hoặc bình thường, tạo ra dạng xâu chuỗi(3).

6) Viêm tụy mãn tính: Đặc điểm nổi bật nhất và đặc trưng là dãn nhánh ngoại vi. Có thể thấy dãn và hẹp đa ổ ở ống tụy chính và phụ, bờ không đều, các nang giả và các chỗ khiếm khuyết lấp đầy trong lòng ống do sỏi, các nút nhày. Sỏi tụy nhỏ 2mm có thể phát hiện được. Độ nhạy của MRCP đối với dãn ống tụy là 83-100%, hẹp ống là 70-92% và các khuyết lấp đầy là 92-100%

7) Nang giả tụy:

MRCP nhạy hơn ERCP trong việc phát hiện các nang giả tụy, vì có dưới 50% các nang giả tụy được lấp đầy bởi chất cản quang trên hình ERCP. Tuy nhiên MRCP ít nhạy hơn trong việc mô tả vị trí thông nối với ống tụy(3).

8) Các thay đổi đường mật sau phẫu thuật nối mật - ruột :

Sau phẫu thuật nối mật ruột sẽ rất khó khăn hoặc không có khả năng tiếp cận với nhú lớn khi nội soi, do đó MRCP là phương pháp khảo sát được lựa chọn khi nghi ngờ bệnh lý mật tụy. Có báo cáo cho thấy MRCP có độ nhạy 100% trong việc phát hiện các chỗ nối chít hẹp, độ nhạy 90% phát hiện sỏi đường mật gần chỗ nối. Tuy nhiên các clip kim loại và khí đường mật ở các bệnh nhân này có thể giả dạng sỏi.

9) Các thay đổi giải phẫu đường mật - các bất thường bẩm sinh: thường thấy được ở hơn 50% trường hợp. MRCP có độ chính xác 98% trong chẩn đóan các ống mật khác thường và 95% trong chẩn đóan các thay đổi ống dạng nang. Một số các bất thường bẩm sinh của đường mật có ý nghĩa quan trọng trên lâm sàng vì liên quan đến nguy cơ tổn thương đường mật trong các phẫu thuật cắt túi mật, đặc biệt là cắt túi mật qua nội soi ổ bụng, và có thể chống chỉ định tương đối đối với phẫu thuật cắt gan phải ở người cho gan. MRCP mô tả sự bất thường này với độ nhạy và độ đặc hiệu là 71% và 100%. Dùng MRCP để đánh giá các bất thường giải phẫu ống mật trước khi làm phẫu thuật, làm giảm nguy cơ tổn thương ống mật. MRCP chính xác 100% trong việc phát hiện tụy đôi.

Các cạm bẫy hình ảnh:Bao gồm hình ảnh những chỗ khuyết lấp đầy giả, các chỗ dãn giả và không nhìn thấy được các ống. Các chỗ khuyết lấp đầy tín hiệu dịch mật thường có thể do sỏi, khí, u, chảy máu hoặc bùn đặc quánh. Các nguyên nhân khác ít gặp hơn bao gồm các xảo ảnh nhạy từ do các clip, stent; do các nếp gấp thành ống hoặc flow void mạch máu. Các chỗ dãn giả có thể do các ống dạng kén bắt chéo qua OMC hoặc đi song song với nó hoặc do các cấu trúc dịch ngoài ống (ruột, nang giả, túi mật…) được tính trung bình thể tích với ống. Không nhìn thấy các ống mật trong gan có thể bình thường, không nhìn thấy các ống mật ngoài gan có thể do bị che lấp bởi các cấu trúc dịch ngoài ống (ruột, nang giả, túi mật …) hoặc khí đường mật(3)(23).

Các xảo ảnh:

Các xảo ảnh nhạy từ có thể do khí trong dạ dày ruột, các clip, stent kim loại, xảo ảnh này mạnh hơn ở các chuỗi xung GRE. Việc dùng các chuỗi xung TSE với TE ngắn, voxel nhỏ, hoặc từ trường ngoài thấp hơn sẽ làm giảm các xảo ảnh này(3).

Xảo ảnh do chuyển động thường do thở và nhu động ruột. Dùng kỹ thuật SS-FSE với thời gian tạo ảnh nhanh, đồng thời với kỹ thuật bão hòa mỡ có thể làm giảm hình nhiễu từ chuyển động của thành bụng hay ruột. Dùng chất tương phản uống âm tính (manganese) có thể làm giảm xảo ảnh từ dịch ruột.

Kết quả 58 trường hợp khảo sát MRCP tại Bệnh viện Chợ rẫy

 

Độ nhạy

Độ đặc hiệu

Sỏi gan (T)

88,67%

78,26%

Sỏi gan (P)

84,21%

86,48%

Sỏi OMC

92,30%

84,21%

Sỏi TM

100%

72,72%

Kết luận:

MRCP có thể so sánh được với ERCP trong phát hiện các bất thường ống mật ngoài gan và thay thế cho ERCP chẩn đoán trong nhiều trường hợp mà không kèm theo các nguy cơ biến chứng.

Vai trò của MRCP trong việc đánh giá các bất thường ống mật trong gan, đặc biệt ở các bệnh nhân viêm đường mật xơ hóa, còn đang được nghiên cứu.

Hiện tại, các giới hạn của MRCP là chưa cho biết thông tin về động học và độ phân giải còn giới hạn. Những cải tiến về kỹ thuật sắp tới là hướng đến việc nâng cao chẩn đoán. Chẳng hạn việc kích thích tụy ngọai tiết bằng secretin, ở các bệnh nhân nghi ngờ bệnh lý tụy, gây dãn ống tụy kéo dài thứ phát trong hẹp nhú. Mới đây, việc sử dụng manganese như là một chất tương phản từ đường mật tĩnh mạch cho phép mô tả thành phần chức năng trên hình MRCP giống như chụp nhấp nháy đường mật.

 

HÌNH ẢNH MINH HỌA

Tài liệu tham kài liệu tham khảo

1. David Devonshire, MD. The Impact of MRCP on ERCP. Review 1998

2. Simon Olliff,  M.D. Magnetic Resonance Imaging Of The Biliary Tract (MRCP) With Correlation To Other Imaging Modalities.

3. Kenneth M. Vitellas, MD, Mary T. Keogan, MD, Charles E. Spritzer, MD and Rendon C. Nelson, MD. MR Cholangiopancreatography of Bile and Pancreatic Duct Abnormalities with Emphasis on the Single-Shot Fast Spin-Echo Technique. RSNA 2000.

4. MVHS Merrimack Valley Heath Services, Inc.

5. Prof. Dr. L. Van Hoe, Dr. D. Van Beckevoort, Dr. C. Petre . Integrated abdominal MRI - MRCP

6. Irie H, Hoda H, Tajima T, et al. Optimal MR cholangiopancreatographic sequence and its clinical application. Radiology. 1998;206:379-387.

7. Soto JA, Barish MA, Yucel EK, et al. Magnetic resonance cholangiography: Comparison to endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastroenterology. 1996;110:589-597.

8. Reinhold C, Bret PM. Current status of MR cholangiography. AJR Am J Roentgenol. 1996;166:1285-1295.

9. Stiris MG, Tennow B, Aadland E, Lunde OC. MR cholangiopancreaticography and endoscopic retrograde cholangiopancreaticography in patients with suspected common bile duct stones. Acta Radiol. 2000;41:269-272.