GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẤN THƯƠNG TÁ TRÀNG, TỤY TẠNG

Banner right

Banner right

shadow

GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẤN THƯƠNG TÁ TRÀNG, TỤY TẠNG

11/03/2016 08:52 AM - - Bài giảng về BTH

GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẤN THƯƠNG TÁ TRÀNG,  TỤY TẠNG.

                                                                                                                                Hoàng Đình Doãn*, Nguyễn Duy Huề**.

 

Tóm tắt:

37 BN chấn thương tá tụy do thương bụng kín được phẫu thuật tại Bệnh viên Việt Đức từ tháng 1/2003 đến tháng 5/2006 gồm hồi cứu và tiến cứu, 9 nam và 8 nữ, tuổi từ 12-66, trung bình 30,08±11,2. Kết quả: 23 trường hợp chấn thương tụy, 9 chấn thương tá tràng và 5 chấn thương tá tràng- tụy phối hợp. Tổn thương đụng dập gặp 26/37 (70,3%), tụ máu có 10/37 BN (27%) và đường vỡ thấy ở 26/37 BN (70,3%), có 6/37 BN thấy hình khí tự do trong ổ bụng và 8/37 BN có khí khoang sau phúc mạc. Trong tổn thương tụy và tá tụy phối hợp, CLVT có độ nhạy (Se) 96,4%, độ đặc hiệu (Sp) 100%, độ chính xác (Acc)97,3%. Tổn thương tá tràng và tá tụy phối hợp CLVT đạt Se 92,0%, Sp 100%, Acc 97,3%. Khả năng phân loại của CLVT trước phẫu thuật đúng  29/37 trường hợp, đạt độ chính xác 78,4%.

Abstract: CT scanner in the evaluation of  duodenal and pancreatic trauma.

With the aim of evaluation the role of scanner for diagnosis duodeno-pancreatic trauma, 37 patients with duodeno-pancreatic trauma by abdominal blunt trauma, who underwent operation in Viet Duc Hospital from 01/2003 to 05/2006 were presented in this retrospective study. 29 male and 8 female patients with average age of 30,08±11,2 (ranging from 12 to 66 y. o.). Result: 23 pancreatic traumas, 9 duodenal and 5 duodeno-pancreatic. There were 22/37 (59,5%) lesion of contusion, 9/37 (24,3%) of hematoma and 25/37 of fracture, 6/37 air in the abdomen, 8/37 air in the retroperitoneal space. Efficiency of scanner in diagnosis of pancreatic trauma: Se 96,4%; Sp 100%, Accuracy 97,3%; for lesions of duodenum associated pancreas: Se 92%, Sp 100%, Accuracy 97,3%. The rate of correct diagnosis before operation was 78,4%.  

1. Đặt vấn đề:

Chấn thương tá tràng, tụy tạng (CTT-T) ít gặp nhưng không hiếm, nhiều báo cáo thấy CTT-T chiếm tỷ lệ 3-12% trong chấn thương bụng, 3% trong chấn thương bụng cần phẫu thuật. Nghiên cứu  của Trịnh Văn Tuấn từ tháng 1/1995 đến tháng 12/1999 tại Bệnh viện Việt Đức, CTT-T chiếm tỷ lệ 9,23% chấn thương bụng kín. Năm 1827, Travers lần đầu tiên thông báo một trường hợp chấn thương tụy được tìm thấy ở một phụ nữ say rượu bị xe ngựa đâm, mổ xác phát hiện tụy rách ngang và tổn thương gan phối hợp gây chảy máu trong ổ bụng. Năm 1838 Mc Laughlan công bố một trường hợp tụ máu dưới niêm mạc tá tràng sau chấn thương, giống như một u máu chiếm gần toàn bộ tá tràng. Ngày nay mặc dù đã có sự hiểu biết ngày càng sâu về tổn thương giải phẫu bệnh và những tiến bộ trong điều trị nhưng việc chẩn đoán sớm và chính xác, đánh giá đúng mức độ thương tổn trong CTT-T thật sự vẫn là một thách thức. Chúng tôi xin trình bày đặc điểm hình ảnh và vai trò của chụp CLVT trong chấn thương tá tràng, tụy tạng.

2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

37 BN chẩn đoán là CTT-T do chấn thương bụng kín, được chụp CLVT trước mổ và được phẫu thuật. Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu và hồi cứu theo phương pháp mô tả lâm sàng. Máy chụp CLVT xoắn ốc Pro Speed GE Mỹ. Kỹ thuật : Trước chụp 30 phút uống hoặc bơm qua xông dạ dày 500ml nước có pha thuốc cản quang 2-3%, khi lên bàn chụp tiếp tục uống thêm 200ml. Cắt lớp liên tục từ vòm hoành tới trên khớp mu. dày lớp cắt 5-10mm, khu trú vùng tá tụy 3-5mm trước và sau tiêm cản quang. Liều lượng 300mg iốt/ kg,  1-1,5ml/kg, hàm lượng 370mg iốt/ml, tốc độ tiêm 3-5ml/giây, bắt đầu chụp vào thời điểm 40-60 giây. Dấu hiệu của CTT-T trên CLVT gồm : Dấu hiệu trực tiếp: Hình  đụng  dập: là vùng tỷ trọng không đồng nhất, sau tiêm cản  quang ngấm  thuốc kém và  không  đều. Hình tụ máu: trước tiêm là vùng tăng tỷ trọng tự nhiên (60-90HU), sau tiêm không  ngấm thuốc trở nên đồng hoặc giảm tỷ trọng so với vùng lân cận. Hình đường vỡ: là hình giảm hoặc đồng tỷ trọng trước tiêm, sau tiêm không ngấm thuốc, giảm tỷ trọng so với vùng lân cận. Tuỳ đường vỡ có thể nông, sâu, dài, ngắn mà có hình gián đoạn hoặc mất liên tục đường bờ của tá tràng và tụy. Dấu hiệu gián tiếp: thay đổi kích thước tụy và bề dày thành tá tràng; tụ dịch hậu cung mạc nối, tụ dịch giữa tĩnh mạch lách và tụy; thâm nhiễm mỡ quanh tụy; dày cân trước thận; khí ở khoang sau phúc mạc. Thu thập số liệu: với nhóm hồi cứu tiến hành đọc phim mù; với nhóm tiến cứu đọc phim trực tiếp. Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học dựa trên phần mềm SPSS 13.0

3. Kết quả:

 Đặc điểm chung:37 BN, hồi cứu 9 BN và tiến cứu 28 BN; 29 nam và 8 nữ, tuổi từ 12-66 (trung bình:30,08±11,2), lứa tuổi gặp nhiều nhất từ 18-40 tuổi (78,4%). 23 BN chấn thương tụy đơn thuần, 9 BN chấn thương tá tràng đơn thuần và 5 BN chấn thương tá tụy phối hợp. Nguyên nhân chấn thương: 24/37 BN CTT-T chiếm tỷ lệ 64,9% do tai nạn giao thông, 13/37 BN (35,1%) do tai nạn sinh hoạt và tai nạn lao động. Nghề nghiệp gặp nhiều nhất là nông dân 15/37 trường hợp (40,5%), công nhân, lái xe 2/37 BN (59,5%) Thời gian từ khi chấn thương đến khi chụp CLVT sớm nhất là 3 giờ, muộn nhất 307 giờ (12 ngày), trung bình 65,35±14,38 giờ.

Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm:

 Đau bụng gặp 30/37 (81,1%), phản ứng thành bụng 29/37 (78,4%), co cứng thành bụng  5/37 BN (13,5%), cảm ứng phúc mạc 2/37 BN (5,4%); huyết áp 90-140 mmHg gặp ở 37/37 BN (100%). Xét nghiệm: 33/37 BN (89,2%) hồng cầu >3 triệu/mm3, 29/37 BN (78,4%) bạch cầu >10 nghìn/mm3.. Tất cả 37 BN được làm amylase máu trước mổ, 31/37 BN (83,8%) chỉ số amylase máu >220U/l (bình thường # 220U/l), 17/37 BN (45,9%) được làm amylase niệu trước phẫu thuật, amylase niệu trước mổ thấp nhất là 910U/l, cao nhất  116500U/l.

          Dấu hiệu siêu âm và chụp bụng không  chuẩn bị: 20/37 BN chụp bụng không  chuẩn bị 15/20 BN (75%) có hình quai ruột giãn, 1 có hình liềm hơi  và 1 có hình khí quanh thận phải. Siêu âm: 36/37 BN (97,3%) siêu âm trước mổ, dấu hiệu thường gặp là dịch ổ bụng 32/36 BN (88,9%), dịch khoang sau phúc mạc 13/36 BN (36,1%), khí tự do trong ổ bụng  ở 1 BN, dấu hiệu gợi ý CTT-T gặp 17/36 BN (47,2%), phát hiện tổn thương tạng phối hợp 8/36 BN (22,2%).

         Các dấu hiệu tổn thương tá tụy trên CLVT:

  1.  Dấu hiệu chung:Dịch ổ bụng và dịch khoang sau phúc mạc: 35/37 BN (94,6%), dịch ổ bụng phát hiện trên CLVT 21/37 (56,8%), dịch khoang sau phúc mạc 6/37 BN (16,2%) , khí tự do trong ổ bụng, khí khoang sau phúc mạc gặp 8/37 BN (21,6%). Tổn thương phối hợp gặp 13/37 BN (35,1%), trong đó chấn thương gan 8/13 BN (61,5%), chấn thương thận 4/13 BN (30,8%), còn lại 7,7% phối hợp với chấn thương lách, dạ dày, ruột và thành bụng.
  2.  Dấu hiệu vùng tá tụy: Dịch quanh tụy và tá tràng thấy 31/37 (83,8%)có dịch quanh tá tụy. Tụy to gặp 11/27 BN (40,7%), dày thành tá tràng >3mm gặp 13/14 BN (92,9%). Vị trí tổn thương: trong chấn thương tụy tổn thương đầu tụy (25,9%), chấn thương tá tràng vị trí thường gặp  là D2 và D3 cùng chiếm tỷ lệ 28,6%. Kích thước đường vỡ tụy: số có đường vỡ sâu >50% bề dày nhu mô tụy chiếm 15/20 BN (75%), chấn thương tụy đơn thuần 25/27 BN (92,6%), CTT-T phối hợp 12/14 BN (85,7%) chấn thương tá tràng, CTT-T phối hợp có dấu hiệu bờ không  đều hoặc mất liên tục. Tổn thương đụng dập 22/37 BN (59,5%); tổn thương tụ máu 9/37 (24,3%); tổn thương đường vỡ 25/37 (67,6%). Tỷ lệ viêm tụy sau chấn thương là 7%. Phân độ: dựa trên phân loại của Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Mỹ chia làm 5 độ, kết quả: Không thấy tổn thương: 1 trường hợp (2,7%); Tổn thương độ 1: 1 (2,7%); độ 2: 8 (21,6%); độ 3: 17 (45,9%); độ 4: 7 (18,9%); độ 5: 3 (8,1%).

4. Bàn luận:

           Đặc điểm chung: 29 nam và 8 nữ, tỷ lệ nam/nữ=3,6, tuổi, thấp nhất 12 ,cao nhất 66, tuổi trung bình 30,08±11,2. Theo D. Bigattini tuổi trung bình 28,5, thấp nhất 10 cao nhất là 47. Nghề nghiệp: tỷ lệ cao nhất ở nhóm nông dân 41,7%. Nguyên nhân chấn thương: tai nạn giao thông 66,7%, tai nạn sinh hoạt 22,2%, tai nạn lao động 11,1. Tại các thành phố ở Bắc Mỹ chủ yếu gặp vết thương tá tụy do hoả khí, tại Anh và các nước châu Âu chủ yếu do tai nạn giao thông nghiên cứu của Rao R. Ivatury 77,3% do tai nạn giao thông. Thời gian từ khi chấn thương đến khi chụp CLVT trung bình 65,35±14,38 giờ, nhanh nhất 3 giờ, chậm nhất 12 ngày.

Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm: Đa số BN huyết động ổn định HA 90-140mmHg, 72,2% BN có mạch 70-100l/p. Dấu hiệu cơ năng thường gặp nhất là đau bụng chiếm 81,1%, phản ứng thành bụng 78,4%, dấu hiệu co cứng bụng phản ứng thành bụng, dấu hiệu cảm ứng phúc mạc chỉ có 5,4%. 32/37 BN có số lượng hồng cầu >3 triệu/mm3 máu. Định lượng Amylase máu trước mổ thực hiện ở 100% trong đó 83,8% chỉ số amylase>220U/l. Nghiên cứu của Avneesh Gupta amylase máu tăng gặp từ 60-90%. Chỉ có 17/37 được định lượng amylase niệu trước mổ kết quả 100% có chỉ số amylase niệu tăng, thấp nhất 910U/l, một số tài liệu thấy trong CTT-T amylase niệu tăng cao hơn là amylase máu.

4.3. Các dấu hiệu trên siêu âm và chụp bụng không  chuẩn bị: Trong chấn thương tụy  chụp bụng không  chuẩn bị ít giá trị, 1 BN có khí tự do trong ổ bụng và 1 có khí khoang sau phúc mạc. 36/37 BN siêu âm trước mổ phát hiện dịch ổ bụng, độ nhạy 88,6%

Giá trị của CLVT  37 BN CTT-T, CLVT phát hiện 27 chấn thương tụy, đạt Se 96,4%, Acc 97,3%. 3/37 BN CTT-T có chấn thương tá tràng Se 92,2%, Acc 97,3%. 12/37 BN có vỡ tá tràng phát hiện sau mổ CLVT phát hiện được 8/12 BN Se 66,7%, Sp 100%, Acc 71,4%, giá trị dự báo dương tính (PPV)100%. Theo S.V Patel một trong những dấu hiệu của CTT-T là dịch quanh tạng tổn thương. Chúng tôi gặp 26/27 BN (96,3%) chấn thương tụy có dịch quanh tụy, 11/14 (78,6%) chấn thương tá tràng có dịch quanh tá tràng. Đôi khi dấu hiệu duy nhất hướng tới CTT-T là dấu hiệu dịch quanh tá tụy. Có 1 BN chỉ phát hiện thấy lớp dịch mỏng quanh tụy, phẫu thuật là chấn thương tụy độ 2. Chẩn đoán đụng dập tụy và tá tràng: 22/37 BN có dấu hiệu đụng dập, so sánh với kết quả sau mổ CLVT có Se 75%, Sp 58,8%, Acc 67,6%, PPV 68,2% và giá trị dự báo âm tính(NPV) 66,7%. Kết quả của chúng tôi thấp hơn một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, có thể do kỹ thuật chụp,  chuẩn bị BN  và điều kiện trang thiết bị. Phát hiện tụ máu tụy và tá tràng: 9/37 BN so với kết quả phẫu thuật, CLVT có Se 55,6%, Sp 85,7%, Acc 78,4%, PPV 55,6% và NPV 85,7%. Thời gian từ khi chấn thương đến khi chụp CLVT là yếu tố ảnh hưởng đến việc phát hiện tụ máu, đa số được chụp sau 24 giờ, thậm chí 12 ngày, khi đó quá trình tiêu sợi huyết đã diễn ra nên có sự nhầm lẫn giữa hình ảnh hoại tử nhu mô và máu cục đang tiêu.

  • Chẩn đoán đường vỡ: CLVT phát hiện được 25 BN trong tổng số 37, so với kết quả phẫu thuật, CLVT có Se 78,6%, Sp 66,7%, Acc 75,7%, PPV 88% và NPV 50%. Trong phát hiện đường vỡ nhu mô tụy CLVT có Se 85% và Acc 77,8%, đánh giá chiều sâu của đường vỡ so với bề dày tụy có ý nghĩa trong đánh giá thương tổn ống tụy chính. Trong nghiên cứu 15/20 BN vỡ tụy có đường vỡ sâu >50% bề dày nhu mô tụy, trong đó 13/15 BN có tổn thương ống tụy chính.
  • Khả năng phân loại thương tổn của CLVT: ngoài giá trị phát hiện CTT-T và đánh giá tổng quan chấn thương bụng, CLVT còn có lợi thế trong phân loại tổn thương trước phẫu thuật, giúp có kế hoạch và lựa chọn phương pháp điều trị .

So sánh khả năng phân loại trên CLVT với phẫu thuật.

CLVT

Phẫu thuật

cộng

độ 1

độ 2

độ 3

độ 4

độ 5

không  thấy tổn thương 

0

1

0

0

0

1

độ 1

1

0

0

0

0

1

độ 2

0

6

2

0

0

8

độ 3

0

2

13

2

0

17

độ 4

0

0

0

6

1

7

độ 5

0

0

0

0

3

3

cộng

1

9

15

8

4

37

 

 CLVT xếp loại đúng 29/37 BN, Acc 78,4%, trong đó tỷ lệ phù hợp cao nhất nằm trong nhóm BN CTT-T độ 3, Acc 86,7%, độ 4 & độ 5 có Acc 75%, độ chính xác ở nhóm BN CTT-T độ 2 là 66,7%.

5. Kết luận:

  •  CLVT là lựa chọn tốt nhất trong các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện nay đối với  phát hiện các thương tổn CTT-T. Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của CLVT trong phát hiện thương tổn tụy và tá tràng là khá cao từ 92-98%, ngoài ra CLVT rất có giá trị trong đánh giá tổng quan tổn thương tạng phối hợp.
  •  Khả năng phân loại của CLVT có sự phù hợp khá cao so với phẫu thuật, đạt độ chính xác 78,4%, nhất là đối với chấn thương tá tụy độ 3, độ chính xác là 86,7%.

Tài liệu tham khảo

  1. Trịnh Văn Tuấn(2000)Nhận xét bước đầu về chẩn đoán và điều trị chấn thương tá tụy tại Bệnh viện Việt Đức. Luận văn thạc sỹ y học.
  2. Avneesh Gupta, Foshua W.Stuhlfaut, Keith W.Fleming, Brian C.Lucey, Forge A.Soto (2004) Blunt Trauma of the Pancreas and Biliary tract: A Multimodality Imaging Approach to Diagnosis. Radio Graphics RSNA Volume 24. Number 5, p 1381-1395.
  3. Carlos J. Sivit, Martin R. Eichelberger, Georger A. Taylor, Dorothy I. Bulas, Cathy S. Gotschall, David C. Kushner (1992) Blunt Pancreatic Trauma in Children: CT Diagnosis. AJR 158: 1097-1100.
  4. D. Bigattini, J.H. Boverie, R.F. Dondelinger (1999)CT of blunt trauma of the pancreas in adults”. Eur Radiol. 9. 244-249.
  5. Pierre A. Poletti, Karen Kinkel, Bernard Vermeulen, Francois Irmay, Pierre-Francois Unger, Francois Terrier (2003)  Blunt Abdominal Trauma: Should US Be Used to Detect Both Free Fluid and Organ Injuries. Radilogy; 227:95-103.
  6. Rao R. Ivatury (2003)Duodenal injuries: Small but lethal lesions Cir Gen ;25: 59-65.
  7. R. Brooke Jeffrey, Michael P. Federle, Richard A. Crass (1983)         Computed Tomography of Pancreatic Trauma. Radiology 147: 491-494.
  8. S V Patel, J A Spencer, S El-Hasani, and M B Sheridan (1998)Imaging of pancreatic trauma, The British Journal of Radiology, p 985-990.