ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG LÁCH

Banner right

Banner right

shadow

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG LÁCH

11/03/2016 08:52 AM - - Bài giảng về BTH

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG LÁCH

                                                            Vũ Thu Giang* Nguyễn Duy Huề**

 

 Tóm tắt

 Đặt vấn đề: Chấn thương lách (CTL) là cấp cứu ngoại khoa hay gặp nhất. Chẩn đoán chính xác mức độ CTL và các tổn thương phối hợp là rất quan trọng giúp lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp, giảm tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân (BN). Chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) là phương tiện giúp cho các nhà lâm sàng thực hiện điều này, trong đó cắt lớp vi tính (CLVT) là phương pháp chẩn đoán có giá trị cao. Đối tượng và phương pháp: Những BN chấn thương bụng kín (CTBK) được chụp CLVT tại BV Việt Đức có CTL trên CLVT và/hoặc có kết quả phẫu thuật, những BN không thấy CTL trên CLVT nhưng được mổ vì nguyên nhân khác thấy có CTL. Kết quả: Trong 2 năm từ 7/2005–7/2007 có 122BN gồm 87 nam(71,3%) và 35 nữ (28,7%). Tuổi TB là 29,5 ± 13,4, trong đó nhóm 16 - 45 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 83,6%. Nguyên nhân hàng đầu là do TNGT 57,4% (70/122 BN), TNSH 33,6% (41/122) và ít gặp nhất là TNLĐ 9%. Đường vỡ là dấu hiệu hay gặp nhất 84,4% (103/122), CLVT có độ nhạy là 95,8% và độ chính xác 96%. Đụng dập nhu mô gặp 67,2%, CLVT có độ nhạy là 97,1% và độ chính xác 98%. Tụ máu nhu mô gặp 25%, CLVT có độ nhạy 90,9%, độ chính xác 96%. ít gặp nhất là thoát TCQ ra ngoài mạch máu (2,5%), CLVT có độ nhạy và độ chính xác là 100%. Hầu hết CTL (97,5%) có dịch ổ bụng, CLVT có độ nhạy và độ chính xác là 100%. Kết luận: CLVT có giá trị cao trong chẩn đoán các dấu hiệu CTL.với độ nhạy, độ chính xác >90%.

Từ khoá: chấn thương lách, CLVT,

Abstract The scannographic features of imaging and its value in the diagnosis of the splenic trauma.

Splenic trauma is the most frequently surgical emergency. The accurate  degree classification and estimate associated  injuries are necessary to chose the compatible treatment in order to reduce the mortality.Diagnostic imaging play an important role particular CT scanner.

Materials and methods. patients with abdominal trauma had been done CT scanner at Viet Đuc hospital having the result of splenic trama on CT scanner and/or on surgery.The patients had no splenic trama on CT scanner but had been operated because of other cause and it’s result was splenic trama.

Result: 2 years from 7/ 2005 to 7/ 2007 consist of 87 male patients (71,3 % ) and 35 % female ( 28,7 % ). Average 29,5 +-13,4,  16- 45 is highest ratio 83,6 %. The first cause is traffic accident 57,4 % (70/122 patients ), domestic accident 33,6 % (41/122) and working accident 9%. The rupture line is the most frequent sign 84,4 % (103/122). The sensitivity of CT scanner 95,8 %; the accuracy is 96%. Parenchymal lesion 67,2 %. The sensitivity of CT scanner is 97,1 % , the accuracy is 98 %. Intraparenchymal hematoma is 25%. Se of CT scanner 90,9%, Acc 96%. CM extravasation only 2,5 %. The Se and Acc of CT scanner is 100%. Almost splenic trauma has free intraperitoneal fluid with Se and Acc 100%. Conclusion: CT scanner has high value in diagnosing splenic trauma with sensitivity and accuracy over 90%.

Keywords: CT scnner, splenic, trauma.

Đặt vấn đề Trước đây, các trường hợp CTL hầu hết có chỉ định phẫu thuật cắt lách  ngay cả khi tổn thương nhẹ. Ngày nay, điều trị bảo tồn đã đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân và đang dần trở thành phương pháp điều trị được lựa chọn hàng đầu với những trường hợp CTL có huyết động ổn định. Chẩn đoán hình ảnh là phương tiện giúp cho các nhà lâm sàng tiên lượng và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) không và có tiêm thuốc cản quang cho phép chẩn đoán chính xác, đầy đủ tổn thương tạng đặc trong ổ bụng và phát hiện những tổn thương phối hợp do chấn thương. Chúng tôi nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu:

- Mô tả  đặc điểm hình ảnh chấn thương lách trên phim chụp cắt lớp vi tính.

- Đánh giá giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương lách.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu .Đối tượng nghiên cứu gồm các bệnh nhân được chẩn đoán CTL có chụp cắt lớp vi tính tại Bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ tháng 07 năm 2005 đến tháng 07 năm 2007.

Tiêu chuẩn chọn không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp và nơi cư trú, có bệnh cảnh chấn thương bụng kín trên lâm sàng, hồ sơ bệnh án đầy đủ, có  phim chụp CLVT tại BV Việt Đức, thỏa mãn một trong hai yêu cầu:- có chấn thương lách trên phim CLVT- có chấn thương lách trong phẫu thuật. Tiêu chuẩn loại trừ: hồ sơ bệnh án không đáp ứng yêu cầu nghiên cứu, BN bị CTL do vết thương bụng, BN được chụp CLVT tại BV Việt Đức nhưng đã được chẩn đoán và phẫu thuật ở tuyến trước. BN được chia thành 2 nhóm: Nhóm không phẫu thuật:  bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng và chụp CLVT có tổn thương lách nhưng không phẫu thuật. - Việc khẳng định có CTL dựa vào: bệnh cảnh lâm sàng của chấn thương bụng kín, chấn thương lách. Trong quá trình điều trị các bệnh nhân này được theo dõi sự tiến triển trên siêu âm và/hoặc CLVT. Kết quả điều trị tốt, bệnh nhân ra viện. Phương pháp nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang, có so sánh. Kỹ thuật thăm khám: từ vòm hoành đến khớp mu, cắt khu trú vùng lách với bề dày 3-5mm, các vùng khác cắt 8-10mm, chụp trước và sau tiêm TCQ với liều 1-1,5ml /kg cân nặng, hàm lượng iode 370mg/ml. Tiêm TM nhanh, bắt đầu chụp  ở thời điểm 40 - 70giây.  Phân độ CTL trên CLVT và PT áp dụng theo phân độ của Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ 1994. Phát hiện các tổn thương phối hợp khác.  Xử lý số liệu: Bằng phần mềm thống kê y học SPSS 13.0, so sánh các tỷ lệ và trung bình bằng kiểm định c2 và test Fisher chính xác.

Kết quả và bàn luận Trong thời gian 2 năm (7/2005 - 7/2007) có 122 BN chấn thương lách được chụp cắt lớp vi tính tại BV Việt Đức.

Tuổi TB 29,5, 16 - 45 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 83,6% (102/122), chủ yếu từ 16-25 (45,1%) 2. Nam/nữ là 2,49,  nam 71,3%, nữ 28,7% 3. Nguyên nhân chấn thương TNGT chiếm 57,4% (70/122 BN), TNSH 33,6% (41/122) và ít nhất là TNLĐ 9%.

Đặc điểm chấn thương lách trên cắt lớp vi tính.

 Tần suất xuất hiện các dấu hiệu CTL trên

 

Dấu hiệu

Số bệnh nhân (n=122 BN)

 

Tỷ lệ %

Không phẫu thuật

Phẫu thuật

Tụ máu dưới bao lách

7

7

11,5

Tụ máu trong nhu mô

10

20

24,6

Đụng dập nhu mô

48

34

67,2

Đường vỡ lách

57

46

84,4

Thoát thuốc cản quang

0

3

2,5

Thiếu máu nhu mô

1

4

4,1

Dịch ổ bụng

67

52

97,5

 

Đường vỡ hay gặp nhất chiếm 84,4% (103/122 BN), đụng dập nhu mô  67,2%, ít gặp nhất là dấu hiệu thoát thuốc cản quang chiếm 2,5%. Hầu hết CTL có dịch ổ bụng chiếm 97,5% (119/122 BN).

 Đặc điểm hình ảnh và giá trị của CLVT đối với các dấu chấn thương lách.

Dấu hiệu tụ máu dưới bao lách. 14 BN có 7 BN được phẫu thuật. Dấu hiệu tụ máu dưới bao trên CLVT có độ nhạy, độ chính xác là 100%. Trên CLVT, là hình ảnh tỷ trọng không đồng nhất trong đó có những vùng tăng tỷ trọng tự nhiên và không ngấm thuốc sau tiêm. Tụ máu dưới bao chiếm 10-50%, không có BN nào tụ máu dưới bao chiếm <10% diện tích bề mặt lách.  . Dấu hiệu tụ máu trong nhu mô lách

 Kích thước khối máu tụ.

Kích thước

Số lượng

Tỷ lệ %

< 5cm

25

83,3

> 5cm

5

16,7

Tổng số

30

100

 

30/122 BN có dấu hiệu tụ máu trong nhu mô lách, phần lớn ở nhóm phẫu thuật (20BN). Kích thước khối máu tụ < 5cm là chủ yếu với 83,3%, nhiều hơn nhóm có kích thước khối máu tụ > 5cm. Giá trị chẩn đoán của dấu hiệu này trên CLVT có độ nhạy 90,9%, độ chính xác 96% và giá trị dự báo dương tính là 100%. Trên CLVT đều có hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên và không ngấm thuốc sau tiêm.

4.2.3. Dấu hiệu đụng dập nhu mô

Bảng 3. Tỷ trọng vùng đụng dập nhu mô lách.

Tỷ trọng

Trước tiêm

Sau tiêm

Giảm tỷ trọng

28

0

Tăng tỷ trọng

0

0

Tỷ trọng hỗn hợp

54

82

Tổng số

82

82

 

Dấu hiệu đụng dập nhu mô hay gặp trên CLVT chiếm 67,2% (82/122). Phần lớn có tỷ trọng hỗn hợp chiếm 65,9%, giảm tỷ trọng chỉ gặp 34,1%. Sau tiêm thuốc cản quang, đều có tỷ trọng hỗn hợp với những vùng ngấm thuốc và vùng không ngấm thuốc. Giá trị của của CLVT trong phát hiện dấu hiệu này có độ nhạy 97,1%, độ chính xác là 98% và giá trị dự báo dương tính là 100%. Chúng tôi thấy dấu hiệu này là thường gặp và tiên lượng tổn thương nhẹ, thấy ở nhóm bệnh nhân điều trị không mổ với tỷ lệ lớn hơn nhiều ở nhóm mổ (khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05).

4.2.4. Dấu hiệu đường vỡ nhu mô

Bảng 4.  Kích thước của đường vỡ

Kích thước

Số lượng BN

Tỷ lệ %

< 1cm

2

1,9

1-3 cm

47

45,6

> 3cm

54

52,4

Tổng

103

100

 

Trong nghiên cứu của chúng tôi dấu hiệu đường vỡ gặp nhiều nhất. Trong đó, 102/122 BN có đường vỡ > 3cm, hầu hết đều giảm tỷ trọng cả trước và sau tiêm thuốc cản quang. Độ nhạy của CLVT trong phát hiện đường vỡ là 95,8%, độ chính xác 96% và giá trị dự báo dương tính 100%.

 Dấu hiệu thoát thuốc cản quang ra ngoài mạch máu trên CLVT thể hiện tình trạng tổn thương mạch máu đang chảy máu, có hình ảnh ổ giảm tỷ trọng nằm trong vùng nhu mô không đồng nhất, sau tiêm trở thành ổ đọng thuốc có tỷ trọng ngang bằng với cấu trúc mạch máu và không giảm đi ở thì chụp muộn. Có 03 trường hợp có thoát thuốc cản quang 3/52 có độ nhạy và độ chính xác 100%.

Dấu hiệu thiếu máu nhu mô: 5 BN biểu hiện hình giảm tỷ trọng đồng nhất hình tam giác với đáy quay ra ngoài, sau tiêm không ngấm thuốc. Dấu hiệu  độ nhạy 100%, độ chính xác 98% và giá trị dự báo dương tính 75%.

 Dấu hiệu dịch và máu trong ổ bụng  thường gặp nhất với  97,5% (119/122 BN). Biểu hiện là hình tỷ trọng dịch,  phần lớn quanh lách và rãnh thành đại tràng. CLVT phát hiện chính xác dịch ổ bụng phù hợp phẫu thuật ở tất cả 52 BN, với độ nhạy và độ chính xác 100%.

Kết luận  CTL hay gặp ở lứa tuổi 16-45 (83,6%), nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ là 2,49. Nguyên nhân CTL do TNGT 57,4%, TNSH 33,6%, TNLĐ 9%. Đường vỡ nhu mô thường gặp nhất (85,8%) là đường giảm tỷ trọng, không ngấm thuốc sau tiêm so với nhu mô lách bình thường. Đụng dập nhu mô (68,3%)là vùng tỷ trọng  không đồng nhất trước và sau tiêm thuốc cản quang so với nhu mô lách lành.Tụ máu dưới bao lách, tụ máu trong nhu mô là vùng tăng tỷ trọng tự nhiên của dịch máu, không ngấm thuốc sau tiêm.Thoát TCQ: ít gặp, là vùng giảm tỷ trọng, sau tiêm có hình ổ đọng thuốc.Hình ảnh thiếu máu nhu mô: ít gặp, là hình giảm tỷ trọng trước và sau tiêm thuốc cản quang, thường có hình tam giác đáy quay ra ngoài. Dịch ổ bụng có tỷ trọng cao của máu thường gặp và tập trung quanh lách. CLVT có giá trị cao trong chẩn đoán các dấu hiệu CTL với độ nhạy, độ chính xác cao >90%.

 Tài liệu tham khảo

  1. Trần Công Hoan (2006), “Chụp cắt lớp điện toán”, Tài liệu tham khảo, Chương trình đào tạo lâm sàng tập trung - Hà Nội 2006, trang 265-268.
  2. Nguyễn Duy Huề (2002), Kỹ thuật chụp CLVT lách”,  Tài liệu đào tạo chụp cắt lớp vi tính, Phòng chỉ đạo tuyến Bệnh Viện Bạch Mai-2002, trg 173-183.
  3. Hà Văn Quyết, “ Chấn thương bụng”, Bệnh học Ngoại khoa. Trang 112-125.,
  4. Aidonopoulos A. P, papavramidis S. T, Goutzamanis G. D, Filos G. G, Deligiannidis N. P Hanos G. M, “A simple and safe method for preservation of the injured spleen”, Injury 1993,  24,  No5. Page 300-302.
  5. B.J. Hancock, Brent Zabolotny,  Ray Postuma, Nathan Wiseman (2002), “ Blunt splenic injuries in a Canadian pediatric population: the need for a management guideline”, Canadian Journal of Surgery, Oct 2002, 45,5. Page 358-362.
  6. David E. Lawson, MD; Jon A. Jacobson, MD; David L. Spizarny, MD; Thomas Pranikoff, MD, “ Splenic Trauma: Value of Follow- up CT, Radiology 1995: 194.  Page 97-100.