GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER MÀU TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ ĐAU CẤP TÍNH VÙNG BÌU

Banner right

Banner right

shadow

GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER MÀU TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ ĐAU CẤP TÍNH VÙNG BÌU

11/03/2016 08:48 AM - - Bài giảng về TN - SD

GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER MÀU TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ ĐAU CẤP TÍNH VÙNG BÌU

Lê Thị Hồng Lam

Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện đa khoa Saint Paul – Hà Nội

SUMMARY: The value of color doppler in acute scrotal pain.

The use of color Doppler sonography to evaluate the symptomatic testes with scrotal pain with or without swelling was prospectively studied with a  color sonographic unit with a 7.5-MHz linear transducer. All patients were evaluated by physical examination, ultrasound with color Doppler  followed by CDI.  RESULTS: Of the 31  patients evaluated ages 3- 70, CDI diagnosed 4 patients with testicular torsion and 13  patients with epididymorchitis. Cases of testicular torsion were found to have absent flow on CDI. CDI findings of normal or increased flow were present in all patients with epididymorchitis. All cases of torsion were confirmed on surgical exploration. No c value ases of testicular atrophy were encountered on long-term follow-up in patients with epididymorchitis. Diagnoses in the remaining patients were testicular trauma 6, idiopathic scrotal edema 4  and incarcerated hernia1. CDI was found to be 93.1% sensitive and 100% specific in the diagnosis of the acute scrotum. CONCLUSION: We found CDI to be more accurate and reliable than physical examination in conjunction with gray-scale ultrasound and Doppler color examination in the differential diagnosis of the acute scrotum. CDI is practical and can be performed in a rapid manner. CDI should become an integral part of the urologist's armamentarium in the differential diagnosis of the acute scrotum.

I - ĐẶT VẤN ĐỀ

Chẩn đoán lâm sàng đau và phù nề cấp tính đôi khi rất khó. Xoắn tinh hoàn là chẩn đoán đầu tiên cần phải đặt ra, nếu chẩn đoán nhầm hay bỏ xót dễ có nguy cơ mất tinh hoàn, mặc dù có tới 50% các trường hợp không cần điều trị phẫu thuật. Siêu âm Doppler màu là một kỹ thuật hình ảnh lý tưởng xác định tốt sự tương quan của giải phẫu vùng bìu, nhất là mạch cấp máu vùng này, không những xác định được xoắn tinh hoàn mà còn chẩn đoán các nguyên nhân khác để các nhà lâm sàng có hướng điều trị thích hợp.

Có các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như xạ hình, chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ... nhiều khi không cần thiết do giá thành đắt và mất thời gian.

Trên thế giới và Việt Nam đã có nhiều đề tài nghiên cứu về vấn đề này. Để tiếp tục làm nổi bật giá trị của siêu âm Doppler màu trong chẩn đoán bệnh lý đau cấp tính vùng bìu, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này với mục đích: Đánh giá giá trị của siêu âm Doppler màu trong bệnh lý đau cấp tính vùng bìu.

Tổng quan

Hình ảnh giải phẫu bìu và dòng chảy tương quan trên siêu âm Doppler màu

- Sơ lược giải phẫu vùng bìu và hình ảnh trên siêu âm

Bìu là một túi đựng và bảo vệ tinh hoàn, có một vách giữa chia bìu thành hai bên cân đối nằm ở dưới đáy chậu. Thành bìu bình thường dày từ 2 đến 8mm tuỳ thuộc vào trạng thái của co cơ bìu. Mỗi bên bìu chứa tinh hoàn và các cấu trúc liên quan.Tinh hoàn có kích thước và cấu trúc âm thay đổi phụ thuộc vào tuổi, thời kỳ phát triển giới tính. Trẻ em bé tinh hoàn dài 1,5cm rộng 1cm (thể tích khoảng 1cc) cấu trúc âm ít. Trước 12 tuổi tinh hoàn có khối lượng khoảng 1-2cc, cấu trúc âm mức độ trung bình. Tuổi dậy thì thể tích tinh hoàn 4cc, cấu trúc đồng âm, mức độ trung bình. Tinh hoàn có dạng hình trứng, kích thước 3 chiều xấp xỉ là 5cm x3cm x2cm ở đàn ông trưởng thành, cấu trúc âm đều, có dải xơ trung tâm đậm âm. Bao bọc quanh tinh hoàn là màng tinh hoàn thường có vài ml dịch.

Mào tinh hoàn có dạng hình tháp, dày từ 5-12mm, nằm ở cực trên của tinh hoàn giống như cái mũ. Đầu tinh hoàn thường đồng âm với tinh hoàn, thân mào tinh hoàn hẹp đường kính 2-4mm, và đuôi tinh hoàn dày khoảng 2-5mm

- Mạch máu vùng bìu

Động mạch tinh hoàn (động mạch thừng tinh) phải và trái xuất phát từ mặt trước của ĐM chủ bụng và ĐM thận. Mỗi động mạch chui qua lỗ bẹn đi xuống bìu, chia thành hai nhánh là ĐM tinh hoàn và động mạch mào tinh hoàn cung cấp máu cho tinh hoàn. Ngoài ra có một số nhánh khác từ vùng tiểu khung. Sự tưới máu tinh hoàn có thể được đánh giá trên siêu âm Doppler màu. Thường tốc độ dòng chảy và phổ mạch Doppler động mạch tinh hoàn thường thấp từ 3cm/s đến 12cm/s, với chỉ số sức cản dòng mạch là 0,62 (từ 0,48-0,75). Tuy nhiên, đối với tinh hoàn có thể tích nhỏ (từ 4cc trở xuống) thì không đúng với chỉ số này. Đối với động mạch mào tinh thì có tốc độ dòng chảy thấp nhưng chỉ số sức cản cao. Thường chỉ số sức cản của động mạch mào tinh là 0,46 – 0,68.

Tĩnh mạch bìu đổ về tĩnh mạch chủ dưới và thận trái, ngoài ra có thể đổ về hệ tĩnh mạch chậu

Chẩn đoán nguyên nhân gây đau vùng bìu cấp:

-Xoắn tinh hoàn (Testicular torsion): Hình ảnh tăng kích thước tinh hoàn, cấu trúc tinh hoàn giảm âm, vô mạch hoặc giảm tưới máu, tăng chỉ số sức cản thành mạch.

-Viêm mào tinh (Epididymistic): Hình ảnh dày mào tinh hoàn, cấu trúc âm không đồng nhất, có thể tăng âm nhẹ. Tinh hoàn cũng phì đại nhẹ, không đồng âm. Tăng tưới máu, giảm chỉ số sức cản thành mạch.

-Viêm tinh hoàn (Orchitis): Tinh hoàn giảm âm không đồng nhất, tăng tưới máu, giảm chỉ số sức cản thành mạch. Biến chứng áp xe hoá có hình ảnh giảm âm khu trú trong tinh hoàn, có viền tăng tân sinh mạch.

-Chấn thương tinh hoàn (Trauma testic): Hình ảnh máu tụ trong tinh hoàn hoặc bìu, tăng âm khi chảy máu trước 6h, giảm âm sau 6h. Có hình ảnh đụng giập nhu mô tinh hoàn hoặc chỉ rách bao tinh hoàn.

-Thoát vị nghẹt (Incarcerated hernia): Hình ảnh quai ruột và mạc nối chui qua ống bẹn xuống bìu, giãn. Tinh hoàn, mào tinh hoàn và tuới máu tinh hoàn bình thường.

-Phù nề vùng bìu tự phát: Hay gặp ở trẻ em từ 4-10 tuổi, đau, xưng nề vùng bìu.

Hình ảnh siêu âm: dày thành bìu, tinh hoàn và mào tinh hoàn bình thường.

II - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Đối tượng nghiên cứu

- Tiêu chuẩn lựa chọn: Các bệnh nhân nam ở mọi lứa tuổi, vào cấp cứu tại BV Xanh Pôn từ 1/3/2008 đến 11/7/2008, vào viện vì đau cấp có sưng nề vùng bìu hoặc không, được làm siêu âm Doppler màu chẩn đoán, được đối chiếu với điều trị lâm sàng.

- Tiêu chuẩn loại trừ: các bệnh nhân xưng phù vùng bìu nhưng không đau.

Phương pháp nghiên cứu  

- Mô tả tiến cứu.

-  Có đối chiếu kết quả điều trị lâm sàng

Phương tiện và kỹ thuật:

- Phương tiện nghiên cứu: Máy siêu âm màu SONOACE X8000, máy màu ALOKA SV3500 đặt tại khoa Chẩn đoán hình ảnh của BV Xanh pôn.

- Kỹ thuật: Dùng đầu dò nông 7.5 Mhz, quét đa mặt phẳng. Kết hợp siêu âm đen trắng và siêu âm màu. Đối với người lớn: bệnh nhân tư thế nằm ngửa, tay cầm khăn kéo dương vật về phía bụng. Đối với trẻ em: bác sỹ dùng ngón tay đặt vào vị trí lỗ bẹn để tránh tinh hoàn co chui vào ống bẹn.

III - KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 31 bệnh nhân đau vùng bìu cấp được thăm khám lâm sàng và chẩn đoán bằng siêu âm Doppler màu có đối chiếu với lâm sàng và điều trị.

 

STT

Chẩn đoán SA

Điều trị LS

Số BN

Tỷ lệ (%)

1

Xoắn

Xoắn -PT

4

12.9%

2

Viêm mào-tinh hoàn

Viêm- KS

13

41.9%

3

Chấn thương

CT-PT+BT

6

19.4%

4

Đau phù nề bìu tự phát

TD

4

12.9%

5

Thoát vị bẹn

TV- PT

1

3.2%

6

Bệnh khác

TD

1

3.2%

7

Bình thường

Viêm -KS

2

6.5%

 

Tổng

 

31

100%

 

Xoắn tinh hoàn

Xoắn tinh hoàn thực sự là một cấp cứu và phải được chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác mà cũng gây đau cấp vùng bìu, bởi sự chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị dẫn tới mất tinh hoàn. ở nam giới trưởng thành, xoắn tinh hoàn là nguyên nhân hay gặp nhất gây mất tinh hoàn. Tại Mỹ, tỷ lệ xoắn tinh hoàn ở thanh niên trẻ trên 25 tuổi khoảng 1/4000 và thường liên quan với tinh hoàn bên trái. Trong tất cả các trường hợp xoắn tinh hoàn thì lứa tuổi hay gặp trước dậy thì chiếm 70%, ở người đã trưởng thành là 30%. Cấp cứu này đòi hỏi chẩn đoán nhanh, phân biệt được tức thì và chính xác thì mới có thể cứu được tinh hoàn. Sự hồi phục của tinh hoàn phụ thuộc vào thời gian xảy ra cơn đau, thường có thể tháo xoắn được trước 6 giờ đau, sau 20 giờ  thì tỷ lệ hồi phục khoảng 20%, và 0% nếu để quá 24giờ.

Siêu âm Doppler màu được sử dụng ngày một tăng lên để khảo sát dòng chảy của động mạch thừng tinh và cung cấp tình trạng của các cấu trúc vùng bìu bị xoắn. Theo Burks và cộng sự, SA Doppler màu chẩn đoán xoắn và nhồi máu có độ chính xác 97%, độ nhạy 86% và độ đặc hiệu 100%. Còn theo tác giả Robert M lerner thì độ nhậy, độ đặc hiệu và độ chính xác của siêu âm doppler màu trong chẩn đoán bệnh lý vùng bìu cấp là 100%.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 4 bệnh nhân được chẩn đoán siêu âm là xoắn tinh hoàn (12.9%), 3 trong 4 bệnh nhân này có đặc điểm là hoàn toàn vô mạch, tăng kích thước tinh hoàn, giảm âm, có biểu hiện hoại tử. Cả 3 trường hợp này đều đến bệnh viện muộn (sau 24 giờ) và có chỉ định phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn. Bệnh nhân còn lại, trên Doppler màu thấy còn tín hiệu mạch nhưng ít, có chỉ định tháo xoắn, nhưng kết quả không khả quan (theo dõi 15phút 1 lần trong vòng 2 giờ không thấy tín hiệu mạch phục hồi). Cuối cùng có chỉ định phẫu thuật cắt bỏ. Như vậy, SA Dopler màu chẩn đoán xoắn tinh hoàn dựa vào tín hiệu tưới máu tinh hoàn, dấu hiệu vô mạch trong tinh hoàn là dấu hiệu tin cậy để chẩn đoán xoắn tinh hoàn. Tuy số liệu của chúng tôi ít nhưng cũng đưa ra được kết quả phù hợp với các tác giả trên thế giới và  thấy rằng Siêu âm Doppler màu rất có giá trị trong chẩn đoán xoắn tinh hoàn.

Viêm mào tinh hoàn và tinh hoàn

Hippocrates lần đầu tiên thông báo về bệnh lý viêm mào tinh hoàn – tinh hoàn vào thế kỷ thứ 5 trước công nguyên. Trong khi viêm mào tinh hoàn thường gặp do vi khuẩn thì viêm tinh hoàn thường liên quan tới vius và thường xảy ra thứ phát. Hầu hết viêm tinh hoàn liên quan đến bệnh nhiễm vius quai bị.

Siêu âm Doppler màu được lựa chọn cho việc đánh giá đau cấp vùng bìu, bởi vì viêm mào- tinh hoàn thường biểu hiện đau cấp vùng bìu và cần phải loại bỏ xoắn tinh hoàn. Trước đây chỉ cần thăm khám lâm sàng là đủ, nhưng gần đây, siêu âm có độ nhậy rất cao trong việc chẩn đoán loại trừ xoắn tinh hoàn và cung cấp thông tin về viêm mào tinh cũng như viêm tinh hoàn. Khác với xoắn tinh hoàn, khi ở trạng thái viêm, động mạch thừng tinh thường giãn, trên phổ Doppler màu thường thấy tăng tín hiệu mạch, tăng tốc độ tâm thu và giảm chỉ số sức cản (RI<0.3)

Số bệnh nhân viêm mào tinh hoàn – tinh hoàn của chúng tôi có 15/31 trường hợp chiếm 48.3% (2 trường hợp âm tính giả). Các dấu hiệu lâm sàng thường là sưng, nóng, đỏ, đau vùng bìu. Trên siêu âm đen trắng tinh hoàn và mào tinh hoàn viêm thường tăng kích thước, giảm âm (11/15 trường hợp) chiếm 73.3%. 13/15 trường hợp (86.7%) có dấu hiệu tăng tưới máu, tăng tốc độ dòng chảy, giảm chỉ số sức cản thành mạch động mạch thừng tinh. Sau điều trị kháng sinh 10 ngày, kết quả cho thấy hình thái giải phẫu cũng như các chỉ số mạch trên Doppler màu trở lại bình thường. Như vậy, kết quả chẩn đoán của chúng tôi đạt độ nhậy 86.7%, độ đặc hiệu là 100% và độ chính xác là 93.5%, kết quả này tương đương với các kết quả của các tác giả nước ngoài như Mark B Mycyk, Robert M lerner.

Chấn thương vùng bìu

Mặc dù ở vị trí rất dễ bị tổn thương nhưng chấn thương tinh hoàn thường hiếm gặp. Có thể nhờ vào sự di động của bìu mà chấn thương có tính chất nghiêm trọng vùng này trở nên hiếm . Chấn thương tinh hoàn có thể chia thành 3 dạng cơ bản dựa vào cơ chế chấn thương. Đó là: (1) chấn thương do vật tầy, (2) chấn thương xuyên thủng, và (3) chấn thương do sinh hoạt tình dục. Các chấn thương hay gặp điển hình ở nam giới lứa tuổi 15-40. Khám lâm sàng một cách kỹ lưỡng và chi tiết là cần thiết cho chẩn đoán chính xác. Tuy nhiên siêu âm Doppler màu vùng bìu đánh giá dòng chảy động mạch đặc biệt hữu ích trong việc xác định phạm vi tổn thương và thực sự có giá trị cho những trường hợp chấn thương bởi vật tầy, vì SA Doppler đưa ra thông tin cụ thể về tổn thương và hậu quả của tinh hoàn chấn thương, đó cũng là phần khó khăn trong thăm khám lâm sàng. SA Doppler có độ nhậy và độ đặc hiệu trong chấn thương là 93.5% và 100% (Theo tác giả Richard A Santucci).

Số bệnh nhân chấn thương có 6 trường hợp (19.4%) trong đó 01 trường hợp giập nát tinh hoàn (phẫu thuật), 01 trường hợp máu tụ quanh tinh hoàn, 02 trường hợp tụ máu vùng da bìu, tinh hoàn hoàn toàn bình thường, 02 trường hợp còn lại bình thường. Trong chấn thương, siêu âm Doppler màu vừa có giá trị chẩn đoán vừa có giá trị theo dõi quá trình tiến triển hồi phục của bệnh nhân.

Đau phù nề tự phát vùng bìu

Số bệnh nhân đau phù nề tự phát bìu  có 4 bệnh nhân tuổi từ 3 đến 7 chiếm 12.9%, với hình ảnh dày da bìu, không thấy bất thường hình thái giải phẫu cũng như sự tưới máu tinh hoàn hai bên. Các trường hợp được chẩn đoán đau phù nề vùng bìu tự phát có ý nghĩa trong việc giải thích cho bệnh nhân và không phải điều trị gì.

Các trường hợp khác

Nghiên cứu của chúng tôi có 01 trường hợp thoát vị mạc nối qua ống bẹn xuống bìu đã được phẫu thuật, bệnh nhân vào viện với lý do đau, sưng vùng bìu. Trên siêu âm Doppler thấy hình ảnh mạc nối chui qua ống bẹn xuống bìu. Tinh hoàn cùng bên và động mạch thừng tinh không thấy bất thường. Còn 01 trường hợp bệnh nhân giãn tĩnh mạch thừng tinh.

Giá trị của siêu âm Doppler màu trong bệnh lý đau vùng bìu cấp tính

Như vậy dù số lượng bệnh nhân còn ít, kết quả của chúng tôi cho thấy Doppler màu trong bệnh lý đau cấp tính vùng bìu rất có giá trị với: Độ nhậy: 93.1%. Độ đặc hiệu: 100%. Độ chính xác: 93.5% 

IV - KẾT LUẬN

Siêu âm Doppler màu có giá trị trong việc chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân có tính chất đau cấp tính vùng bìu. Ngày nay siêu âm là một trang thiết bị ngày càng phổ cập tới các tuyến cơ sở, sử dụng dễ dàng, không xâm lấn, cho nên việc chỉ định siêu âm Doppler vùng bìu được lựa chọn đầu tiên trong việc đánh giá khẩn cấp vùng bìu khi bệnh nhân bị đau cấp vùng này cũng như các trường hợp chấn thương vùng bìu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Eugene Minevich, MD, Assistant Professor, Department of Surgery, Division of Pediatric Urology, University of Cincinnati. Testicular Torsion. Article Last Updated: February 9, 2007.

2. Arce JD, Cortes M, Vargas JC. Sonographic diagnosis of acute spermatic cord torsion. Rotation of the cord: a key to the diagnosis. Pediatr Radiol 2002;32:485-91.

3. Mark B Mycyk, MD, Assistant Professor, Department of Emergency Medicine, Northwestern University Feinberg School of Medicine; Orchitis.Article Last Updated :Jul 2, 2007

4. George O. Atkinson, Jr.L.Elle Patrick và cs, American journal Radiology,1992

5. Karmazyn B, Steinberg R, Kornreich L, et al. Clinical and sonographic criteria of acute scrotum in children. in Pediatr Radiol 2005;35:302-310.

6. Gael J. Lonergan, MD Chief of the children’s Hospital of Austin, Washington, DC “The Radiology Assistant” 5-2007.

7. Rober M.. Lernerr, MD, PhD và cs. Radiology 1990, 176: 355-358

8. Middleton WD, Melson GL. Testicular ischemia: color Doppler sonographic finding in five patients. AJR 1989, 152: 1237-1239

9. Burks DD, Markey BJ . Suspected  testicular torsion and ischemia: evalusion  with color Doppler sonographiy. Radiology 1990, 175: 815-821

10. Richard A Santucci. Testicular Trauma.Article Last Updated: Jun 29, 2006