ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BAN ĐẦU ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN BẰNG PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP NỘI MẠCH QUA DA TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Banner right

Banner right

shadow

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BAN ĐẦU ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN BẰNG PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP NỘI MẠCH QUA DA TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

11/03/2016 08:48 AM - - Bài giảng về TN - SD

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BAN ĐẦU ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN BẰNG PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP NỘI MẠCH QUA DA TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

          Phạm Minh Thông*, Vũ Đăng Lưu*, Đào Danh Vĩnh**,Nguyễn Ngọc Tráng**

Tóm tắt

Mục đích: Đánh giá kết quả ban đầu trong điều trị hẹp động mạch thận bằng phương pháp can thiệp nội mạch qua da.

Đối tượng và phương pháp: 29 bệnh nhân được chẩn đoán hẹp động mạch thận trên chụp động mạch số hóa xóa nền và/hoặc chụp mạch cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò. 26 bệnh nhân được đặt giá đỡ nội mạch (stent), 3 bệnh nhân được nong động mạch thận. So sánh HA tâm thu, HA tâm trương, Creatinin huyết thanh,  các chỉ số trên siêu âm Doppler mạch thận trước và sau can thiệp.

Kết quả: 100 % trường hợp can thiệp thành công. 5,8 % có tai biến nhẹ trong và sau thủ thuật. Mức độ giảm huyết áp tâm thu và tâm trương trung bình tương ứng là 37,7±27,8 và 19,1±14,5 mmHg. Thời gian theo dõi trung bình 14,3 tháng với 12 bệnh nhân, 11,7 % có tái hẹp nhẹ.

Kết luận: Can thiệp nội mạch qua da là phương pháp an toàn và hiệu quả trong điều trị hẹp động mạch thận.

Abtract

Purpose: Evaluate initial result of the treatement renovascular stenosis by percutaneous endovascular treatment.

Methods and Marterials: A group of 29 patients diagnosed renovascular stenosis by digital subtraction angiography and/or by angio multidetector rows computed tomographic scanner. 26 patients performed renal arterial stent placement, 3 patients performed renal angioplasty. Compare BP systolic and diastolic, Creatinin, Doppler characterictics pre- and post- endovascular intervention.

Results: 100 % patients underwent successful renal artery stent/angioplasty. Mild complications 5,8%. The mean decreasing of systolic and diastole blood pressure were 37,7±27,8 and 19,1±14,5mmHg. Mean time follow-up 14,3 months with 12 patients, 11,7% mild restenosis.

Conclusion: Percutaneous endovascular treatment is a safe, effect method in treatment of renovascular stenosis

I. Đặt vấn đề

Hẹp động mạch thận là nguyên nhân chính gây tăng huyết áp (THA) mạch thận, chiếm khoảng 1-10% trong tổng số 50 triệu trường hợp THA ở Mỹ. Tăng huyết áp mạch thận là loại THA thứ phát hay gặp nhất, chiếm khoảng dưới 1% trong các quần thể không chọn lọc và khoảng 30% các quần thể chọn lọc được nghiên cứu về các nguyên nhân gây tăng huyết áp [3], [Error! Reference source not found.].

Có nhiều nguyên nhân gây hẹp động mạch thận nhưng 70-80% các trường hợp là do xơ vữa động mạch và loạn sản động mạch (chủ yếu là loạn sản xơ).

Cùng với sự phát triển của ngành điện quang can thiệp, điều trị tăng huyết áp do hẹp động mạch thận hông còn là thách thức lớn trong thực tiễn lâm sàng, hiếm khi phải đặt ra chỉ định ngoại khoa. Bệnh nhân hẹp động mạch thận được tiến hành can thiệp nội mạch qua da, có thể lựa chọn nong động mạch tại vị trí hẹp hoặc đặt giá đỡ nội mạch (stent) tùy từng trường hợp cụ thể.

Góp phần ứng dụng và phát triển các kỹ thuật tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị tăng huyết áp do hẹp động mạch thận, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu “Đánh giá kết quả ban đầu trong điều trị hẹp động mạch thận bằng phương pháp can thiệp nội mạch qua da”.

II. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

1. Đối tượng nghiên cứu

- Tiêu chuẩn lựa chọn

+ Được chẩn đoán hẹp động mạch thận trên chụp động mạch số hóa xóa nền (DSA) và / hoặc chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu tín hiệu (Angio MDCT).

+ Được tiến hành can thiệp nội mạch hoặc được đặt stent mạch thận tại bệnh viện Bạch Mai.

- Tiêu chuẩn loại trừ

+ Không chụp mạch thận DSA hoặc Angio-MDCT

+ Được chẩn đoán hẹp động mạch thận trên lâm sàng hoặc các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác nhưng DSA và Angio-MDCT khẳng định là không hẹp động mạch thận.

2. Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế: nghiên cứu mô tả, tiến cứu và hồi cứu

- Chọn mẫu: lựa chọn tất cả các đối tượng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu đến khám và điều trị tại bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 1/2006 đến tháng 1/2008.

- Biến số nghiên cứu

+ Đặc điểm chung: tuổi, giới

+ Lâm sàng trước và sau can thiệp: huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, nồng độ creatinin huyết thanh.

 

+ Siêu âm động mạch thận trước và sau can thiệp: kích thước thận, vị trí hẹp, mức độ hẹp, tốc độ dòng chảy động mạch thận trong và sau chỗ hẹp.

+ Chụp mạch thận DSA và/hoặc Angio-MDCT trước và sau can thiệp: vị trí hẹp, mức độ hẹp.

+ Can thiệp nội mạch: số lần can thiệp, các biến chứng.

+ Theo dõi sau can thiệp: tái hẹp.

+ Đánh giá mức độ hẹp động mạch thận: Tỷ lệ % hẹp = [(a-b)/a]x100

Trong đó: a là đường kính thân động mạch thận ngay trước chỗ hẹp, b là đường kính phần lòng mạch còn lại tại vị trí hẹp.

III. Kết quả nghiên cứu

1. Đặc điểm chung

- Phân bố theo tuổi: lớn nhất 77, nhỏ nhất 16, trung  bình 53 năm

- Phân bố theo giới: 29 bệnh nhân gồm 19 nam (65,5%) và 10 nữ (34,5%)

- Phân bố động mạch thận: có 34 ĐM hẹp đã được can thiệp, trong đó gồm 18 ĐM thận phải và 16 ĐM thận trái.

Bảng1: Phân bố vị trí hẹp trên các động mạch thận

Vị trí

ĐM thận phải

ĐM thận trái

Tổng số ĐM thận

n

%

n

%

n

%

Lỗ ĐM thận

7

38,9

5

31,2

12

35,2

Đoạn gần

4

22,2

7

43,8

11

32,4

Đoạn giữa và đoạn xa

0

0

0

0

0

0

Nhiều vị trí

7

38,9

4

25

11

32,4

Tổng

18

100

16

100

34

100

 

2. Đặc điểm HA động mạch và nồng độ Creatinin huyết thanh trước và sau can thiệp

Bảng 2: Giá trị huyết áp trước và sau can thiệp (n=29)                         

 

Trước can thiệp

Sau can thiệp

Max

Min

X±SD

Max

Min

X±SD

HA tâm thu (mmHg)

220

110

171,2 ±29,4

200

110

135,6±20,5

HA tâm trương (mmHg)

130

70

100±15,8

130

60

82,6±12,6

 

Bảng 3: Mức độ chênh lệch trị số huyết áp ĐM sau can thiệp (n=29)              p< 0,002

 

Max

Min

X±SD

HATĐ (mmHg)

90

0

37,7±27,8

HATT (mmHg)

50

-10

19,1±14,5

 

Bảng 4: Nồng độ cretinin huyết thanh (n=17)

 

Trước can thiệp

Sau can thiệp (ìmol/l)

Max

Min

X±SD

Max

Min

X±SD

Creatinin (ìmol/l)

220

52

106,9±34,5

 213

65

108,8±34,5

 

3. Đặc điểm siêu âm doppler ĐM thận

- Hình thái thận: có 57 thận được nghiên cứu trong 29 bệnh nhân (1 trường hợp đã cắt thận trái), trong đó có 2 thận teo nhỏ do suy thận.

- Kích thước thận

Bảng 5: Kích thước thận (n= 13)

 

Thận phải

Thận trái

 

X

SD

X

SD

Dọc (mm)

96,9

6,7

98,3

10,1

Ngang (mm)

49,2

6,2

56,6

7,5

 

- Tốc độ dòng chảy tại vị trí hẹp

Bảng 6: Tốc độ dòng chảy ĐM thận tại vị trí hẹp trước-sau can thiệp

 

Tại vị trí hẹp

Trước can thiệp (n=19)

Sau can thiệp (n=13)

Max

Min

X±SD

Max

Min

X±SD

Vp (cm/s)

600

79

286,8±151

417

43,6

193,8±126,4

Vd (cm/s)

149

21

71,5±39,3

141

5,7

57,7±39,5

RI

0,81

0,5

0,69±0,09

0,91

0.22

0,65±0,16

 

- Tốc độ dòng chảy sau vị trí hẹp

Bảng 8 : Tốc độ dòng chảy ĐM thận sau vị trí hẹp trước-sau can thiệp

Sau vị trí hẹp

Trước can thiệp (n=15)

Sau can thiệp (n=12)

Max

Min

X±SD

Max

Min

X±SD

Vp (cm/s)

170

25

57,92±37,36

293

21,9

62,08±77,84

Vd (cm/s)

72

12

25,26±16,33

111

8,2

26,2±29,64

RI

0,78

0,4

0,60±0,09

0,71

0,45

0,60±0,08

               
 

5. Đặc điểm của can thiệp nội mạch ĐM thận

- Mức độ hẹp trước và sau can thiệp

Bảng 9: Mức độ hẹp động mạch thận trước và sau can thiệp nội mạch (n=35)

Mức độ hẹp

Trước can thiệp

Ngay sau can thiệp

Hẹp khít (>80%)

23

0

Hẹp nặng (60-80%)

8

0

Hẹp vừa (50-60%)

3

0

Hẹp nhẹ (<50%)

0

4

Tổng số

34

4

 

Tổng số 34 động mạch thận được can thiệp thành công (100%).

- Số lượng stent đã được sử dụng

Tổng số 31stent được sử dụng; trong 5 trường hợp đặt 2 stent, có 1 trường hợp đặt 2 stent cùng bên; 3 trường hợp được điều trị bằng phương pháp nong động mạch.

 

Bảng 10. Tỉ lệ các loại bóng và stent đã được sử dụng

 

Tên

n

%

Bóng

Cordis

1

2,9

Sciemed

2

5,8

 

 

Stent

 

 

Biotronik

2

5,8

Express

16

47,2

Genesis

5

14,8

Palmaz

1

2,9

Plasma Shaft

1

2,9,

TerumoTsunami Gold

1

2,9

Không biết

5

14,8

- Biến chứng trong và sau can thiệp

 

 

Bảng 11: Các biến chứng xẩy ra trong và sau can thiệp mạch thận (n=34)

Biến chứng

Trong can thiệp

Sau can thiệp

N

%

n

%

Co thắt ĐM thận

0

0

0

0

Bóc tách ĐMthận

1

2,9

0

0

Tắc ĐM thận

0

0

0

0

Vỡ ĐM thận

0

0

0

0

Chảy máu, tụ máu ĐM đùi

0

0

1

2,9

 

Trong 34 động mạch thận hẹp được can thiệp nội mạch, có 1 động mạch thận có biến chứng bóc tách thành mạch trong can thiệp, 1 trường hợp tụ máu động mạch đùi sau can thiệp

- Tỷ lệ tái hẹp sau can thiệp

Bảng 12: Tỷ lệ tái hẹp theo thời gian (n = 12)

Tái hẹp

N

%

Sau can thiệp < 3 tháng

1

8,3

Sau can thiệp 3 – 6 tháng

1

8,3

Sau can thiệp 6 – 12 tháng

1

8,3

Sau can thiệp > 12 tháng

1

8,3

 

Trong tổng số 34 ĐM thận đã can thiệp có 4 trường hợp tái hẹp, chiếm 11,7%.

Thời gian theo dõi trung bình 14,3 tháng, ít nhất 1 tháng, nhiều nhất 46 tháng.

 

IV. Bàn luận

- Nghiên cứu trên 29 bệnh nhân, trong đó tỉ lệ nam >50%, vị trí hay gặp hẹp động mạch thận là lỗ và đoạn gần chiếm 68,4 % trong tổng sổ các trường hợp hẹp động mạch thận phải và 75,1% trong tổng số các trường hợp hẹp động mạch thận trái, phù hợp với đặc điểm hẹp động mạch thận theo Khan A.N và  Iftikhar Ahmad [3], [Error! Reference source not found.].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 34 mạch thận được tiến hành can thiệp nội mạch hoặc đặt stent trên tống số 57 mạch thân, một trường hợp đã cắt thận trái do biến chứng hẹp vị trí cắm vào đoạn bắc cầu hẹp động mạch chủ bụng. Tỉ lệ thành công của thủ thuật là 100%, cao hơn nghiên cứu của Sunil Bhandari và cộng sự thất bại 3/10 trường hợp (30%).

- Sau can thiệp HA tối đa giảm trung bình 37,7 mmHg và HA tối thiểu biến đổi trung bình 19,1mmHg tại thời điểm ra viện, sự biến đổi này có ý nghĩa thống kê (P<0,002). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Sunil Bhandari trên 43 bệnh nhân có độ giảm HA tối đa trung bình là 30mmHg [5]. Trong nhóm nghiên cứu bệnh nhân có HA tối đa cao nhất là 220 mmHg sau thủ thuật giảm 90mmHg còn 130mmHg, dưới ngưỡng để chẩn đoán tăng HA (JNC-7). Như vậy, can thiệp nội mạch và đặt stent động mạch thận hẹp có hiệu quả cải thiện và điều trị tăng HA thứ phát [3], [5]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, trước và sau can thiệp số bệnh nhân có Creatinin >120#mol/ml lần lượt là 5 và 3. Sự khác biệt nồng độ Creatinin huyết thanh trước và sau khi can thiệp không có ý nghĩa thống kê. Điều này phù hợp với nghiên cứu của Sunil Bhandari và Rodrigo Tagle [5], [6]

- Biến chứng trong và sau thủ thuật chiếm 5,8% và đều không quá nghiêm trọng, 1 trường hợp bóc tách nội mạc và 1 trường hợp tụ máu động mạch đùi vị trí can thiệp. Tỉ lệ biến chứng thấp hơn so với nghiên cứu của Sunil Bhandari và cộng sự là 10%, cũng như cao hơn nhiều so với phẫu thuật là 27% [5]. Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân sau can thiệp là 7 ngày, sớm nhất là 1 ngày sau can thiệp bệnh nhân có thể được cho ra viện. Thời gian theo dõi trung bình với 12/29 bệnh nhân là 14,3 tháng. Trong đó tỉ lệ tái hẹp là 11,7%, trong đó có một trường hợp còn hẹp 30-40% ngay sau can thiệp.

 

V. Kết luận

- Can thiệp nội mạch qua da trong điều trị hẹp động mạch thận là phương pháp có tỷ lệ thành công cao, 100%. Một vài biến chứng còn gặp phải bao gồm bóc tách ĐM thận (2,9%), tụ máu ĐM đùi trong can thiệp (2,9%).

- Hiệu quả trong kiểm soát huyết áp, HA tâm thu giảm trung bình 37,7mmHg, HA tâm trương giảm trung bình 119,1 mmHg.

- Tỉ lệ tái hẹp thấp, 11,7%.

 

Tài liệu tham khảo

  1. Baumgartner I, Aesch K.V, Triller J, et al. Stent placement in ostial and nonostial atherosclerotic renal arterial stenoses: a prospective follow-up study. Radiology 2000; 216: 498-505.
  2. Gill K.S, Fowler R.C. Atherosclerotic renal arterial stenosis: clinical outcomes of Stent placement for hypertention and renal failure. Radiology 2003; 226: 821-826.
  3. Khan A.N, Macdonald S, Sohaib M, Saeed S. Renal Artery Stenosis/Renovascular Hypertension. www. eMedicine/ Radiology/ Genitourinary 2004.
  4. Schwarten D.E. Percutaneuos transluminal angioplasty of the renal arteries: Intravenous digital subtraction angiography for follow-up. Radiology 1984; 150: 369-373.
  5. Sunil Bhandari, Alan Wilkinson. Atherosclerotic renovascular disease in the elderly: Angioplasty with stenting versus reconstructive surgery. Geriatric Nephrology and Urology 1997; 2:87-94
  6. Rodrigo Tagle; Monica Acevedo et al. Use of Endovascular Stents in Atherosclerotic Renovascular Stenosis: Blood Pressure and Renal Function Changes in Hypertensive Patients. Clin Hypertens (Greenwich). 2007;9:608–614