PHÂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ 0.2TESLA TRONG CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG ..

Banner right

Banner right

shadow

PHÂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ 0.2TESLA TRONG CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG ..

11/03/2016 08:43 AM - - Bài giảng về cơ xương khớp

PHÂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ 0.2TESLA TRONG CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI DO CHẤN THƯƠNG.

 

                                                                             Huỳnh Lê Anh Vũ [1]

                                                                             Nguyễn Duy Huề [2]

Tóm tắt:

Nghiên cứu phim CHT của 45 t/h chấn thương gối đã được nội soi khớp để chẩn đoán và can thiệp, có 33 t/h tổn thương dây chằng chéo trước (DCCT). Đánh giá các dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp tổn thương dây chằng này trên các hướng cắt, đồng thời đối chiếu kết quả chẩn đoán xác định và thể tổn thương của DCCT trên CHT với kết quả nội soi. Kết quả: dấu hiệu trực tiếp trên mặt phẳng đứng dọc hay gặp là sự thay đổi hướng đi, còn trên mặt phẳng ngang hoặc/và đứng ngang là tăng tín hiệu khu trú của DC này. Các dấu hiệu gián tiếp có độ nhạy thấp và độ đặc hiệu cao. CHT có độ nhạy 93,9% và độ đặc hiệu 83,3%; có khả năng cao trong chẩn đoán phân biệt các thể đứt.

1. Đặt vấn đề:

Việc chẩn đoán sớm, chính xác tổn thương DCCT có ý nghĩa lớn trong điều trị, phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân, chủ yếu dựa vào lâm sàng. CHT là phương pháp có độ đặc hiệu cao nhưng tính nhạy thấp, đặc biệt trong trường hợp (t/h) DCCT rách không hoàn toàn hoặc phối hợp với các tổn thương khác. CHT là phương pháp không can thiệp, có khả năng tạo ảnh rõ nét trên đa bình diện và chiếm ưu thế trong đánh giá các tổn thương phần mềm, sẽ là phương pháp tốt trong đánh giá tổn thương DCCT. Đề tài này nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh và nhận xét giá trị chẩn đoán chấn thương DCCT trên phim chụp CHT 0.2 Tesla.

2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 45 bệnh nhân được chụp CHT, nội soi khớp gối để chẩn đoán, can thiệp với chẩn đoán trước mổ là chấn thương nội khớp từ 3/2005 đến 4/2005 tại BV Việt Đức.  Nghiên cứu hồi cứu.  Phương tiện nghiên cứu: Máy chụp CHT 0,2Tesla, ăng ten khớp gối  Kĩ thuật chụp CHT : Hướng cắt đứng dọc: có 40 trường hợp được định vị trên ảnh cắt ngang theo hướng vuông góc hoặc lệch hai bên so với đường nối bờ sau hai lồi cầu đùi; 5 trường hợp được định vị trên ảnh đứng ngang theo hướng vuông góc hay lệch hai bên so với đường khe khớp. Hướng lát cắt đứng ngang: song song với đường nối bờ sau hai lồi cầu.   Hướng cắt ngang: song song với đường khe khớp. Sử dụng các chuỗi xung: T1W, T2W và STIR. Độ dày lát cắt: 4-5mm. Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương DCCT.Dấu hiệu trực tiếp trên mặt phẳng đứng dọc:- Hình dây chằng (DC) không rõ, lẫn trong vùng tăng tín hiệu trung gian trên T1, cao vừa trên T2. Bình thường: DC có tín hiệu thấp trên cả T1 và T2, bờ trước rõ nét.. DC chỉ thấy được đoạn dưới và nó nằm ngang so với đường gian lồi cầu (đường Blumensat), còn đoạn trên lẫn trong vùng tín hiệu cao hay trung gian.  Vết đứt rời DC : hình ảnh phù nề: DC dày, tăng tín hiệu khu trú hay lan tỏa, bờ DC vẫn liên tục.- DC có hình gợn sóng: bờ mấp mô.  DCCT chùng, cong võng, mất song song so với mái gian lồi cầu đùi. Bong điểm bám chày khi: bong vỏ và đụng dập xương vùng này. Dấu hiệu trực tiếp trên mặt phẳng ngang hoặc/ và đứng ngang:

- Hình dạng DC không rõ: DC tăng tín hiệu lan tỏa, hình dạng chung cũng như các bó không thể nhận ra.- Tăng tín khu trú: DC tăng tín hiệu không hoàn toàn, một phần sợi của nó vẫn có thể nhận ra.c. Dấu hiệu gián tiếp:- DCCS chùng tạo hình ảnh gục đầu như dấu hỏi hay gập góc.- Trật ra trước của mâm chày ngoài so với xương đùi 10mm.- Di lệch ra sau của sụn chêm ngoài so với mâm chày.- Tổn thương khối xương ngoài. Chẩn đoán xác định- Trên mỗi MP: đứng dọc; ngang hoặc/ và đứng ngang, DC được coi là tổn thương khi có một trong các dấu hiệu trực tiếp trên MP đó.- Trên nhiều MP: DC được coi là tổn thương khi có DH trực tiếp trên cả MP đứng dọc và MP ngang hoặc/ và đứng ngang. Chẩn đoán thể tổn thương: dựa vào các dấu hiệu trên MP đứng dọc- Đứt một phần, còn trương lực: DC bị tổn thương nhưng toàn bộ DC được thấy và không thay đổi hướng đi.- Bong điểm bám chày: khi có DH bong điểm bám chày.- Đứt hoàn toàn, hoặc gần hết mất trương lực: những dấu hiệu tổn thương còn lại.

3.Kết quả:

 Đặc điểm chung : 37 nam, 8 nữ chiếm tỉ lệ 82,2% và 17,8%, nam/nữ > 4/1.Tần suất gặp ở gối phải là 25 (55,6%); ở gối trái 20 (44,4%)- Tuổi : thấp nhất 18, cao nhất 60, trung bình 33,22 ± 9,96. Trong đó  tuổi ≤ 20 có 2(4,4%); 21-30 có 19( 42,2%); 31-40 là 13 (28,9%); 41-50 là 8 (17,8%) và > 50 là 3 (6,6%). Thời gian trung bình từ lúc chấn thương đến lúc chụp là 12,5 ± 14,9 tháng, sớm nhất là 1 tháng, muộn nhất là 6 năm. Đặc điểm tổn thương trên nội soi:  Tổn thương DCCT 73,3%; SC trong 53,3%; SC ngoài 51,1%; DCCS 13,3%. Các tổn thương ít gặp là DC bên trong 6,7%; DC bên ngoài 6,7%; dị vật nội khớp 4,4%; thoái hóa khớp 4,4%.- Thể tổn thương của DCCT trên NS: đứt hoàn toàn 9 t/h (27,3%); đứt một phần, mất trương lực 11 t/h (33,3%); đứt một phần, còn trương lực 12 t/h (36,4%), bong điểm bám chày 1 t/h (3%).- Tổn thương phối hợp trong rách DCCT: SC trong: 18 t/h (54,5%); SC ngoài 17 (51,5%); DCCS 5 t/h (11,1%); DC bên trong 3 (9,1%); DC bên ngoài 3 (9,1%).

Đặc điểm tổn thương DCCT trên CHT:  Dấu hiệu trực tiếp trên MP đứng dọc: DCCT chỉ có đoạn dưới và nằm ngang, chiếm 45,5%; DCCT chùng 33,3%; bờ gợn sóng 21,2%; có hình dạng không rõ 18,2%; phù nề 18,2%. Dấu hiệu bong điểm bám chày và có vết đứt rời ở thân DC thì ít gặp, cùng có tỷ lệ là 3%. Hình ảnh bình thường gặp trong 6,1%. Dấu hiệu trực tiếp trên MP ngang hoặc/và đứng ngang: ít đa dạng hơn trên MP đứng dọc. DH tăng tín hiệu một đoạn có 24 t/h (72,7%); hình dạng DC không rõ 9 t/h (18,2%); hình dạng bình thường 3 t/h (9,1%). Dấu hiệu gián tiếp của tổn thương DCCT trên CHT: DCCS chùng là 11/27 t/h (6 trong 33 t/h tổn thương DCCT không thể đánh giá DCCS) chiếm 40,73%; mâm chày ngoài di lệch ra trước: 12/33 t/h (36,4%); di lệch ra sau của sụn chêm ngoài: 7/33 t/h (21,2%), tổn thương khối xương ngoài 9/33 t/h (27,3%). Giá trị của CHT trong chẩn đoán tổn thương DCCT

 Giá trị của các DH gián tiếp:        

Tổn thương DC

trên NS

DH trên CHT

Không

Se (%)

Sp (%)

CHT (+)

CHT (-)

CHT(+)

CHT (-)

DCCS chùng

11/27

16/27

0/11

11/11

40,7

100

Mâm chày ngoài ra trước

12/33

21/33

1/12

11/12

36,4

91,7

Sụn chêm ngoài ra sau

7/33

26/33

1/12

11/12

21,2

91,7

Đụng dập khối xương ngoài

9/33

24/33

2/12

10/12

27,3

83,3

 

 Giá trị của các MP trong chẩn đoán xác định tổn thương DCCT

Mặt phẳng sử dụng

Nội soi (+)

(n = 33)

Nội soi (-)

(n = 12)

Se (%)

Sp (%)

Ac

(%)

CHT (+)

CHT (-)

CHT (+)

CHT (-)

MP đứng dọc

31

2

5

7

93,9

58,5

84,4

MP ngang hoặc/ và đứng ngang

30

3

3

9

90,9

75

86,7

Đa MP

31

2

2

10

93,9

83,3

91,1

 Khả năng của CHT trong chẩn đoán thể tổn thương DCCTNS

 

CHT

§øt hoµn toµn, gÇn hÕt (mÊt tr­¬ng lùc)

§øt mét phÇn (cßn tr­¬ng lùc)

Bong ®iÓm

b¸m chµy

Kh«ng tæn th­¬ng

Tæng

 

§øt hoµn toµn

18 (40%)

5 (11,1%)

0 (0%)

0 (0%)

23 (51,1%)

 

§øt mét phÇn

0 (0%)

7 (15,5%)

0 (0%)

3 (6,7%)

10 (22,2%)

 

Bong ®iÓm b¸m chµy

0 (0%)

0 (0%)

1 (2,2%)

0 (0%)

1 (2,2%)

 

Kh«ng tæn th­¬ng

0 (0%)

2 (4,5%)

0 (0%)

9 (20%)

11 (24,5%)

 

Tæng

18 (40%)

14 (31,1%)

1 (2,2%)

12 (26,7%)

45 (100%)

 

 

4. Bàn luận: Đặc điểm tổn thương khớp gối trên nội soi:

- DCCT là bộ phận thường bị tổn thương nhất trong chấn thương khớp gối, cao gấp 5,5 tổn thương DCCS . Theo Beaufils, tỉ lệ này là 19,14 lần và Brian là 9 lần. Do DCCS dày hơn và được hỗ trợ bởi các DC sụn chêm đùi nên chắc gần gấp đôi DCCT. Nó chỉ đứt khi chịu một lực tác động quá lớn.

- Đứt không hoàn toàn DCCT chiếm tỉ lệ cao nhất, do các bó của DC này có độ căng khác nhau ở những tư thế gấp gối khác nhau nên trong một tình huống nhất định, bó bị căng nhất sẽ đứt trước tiên.

- Trong đứt DCCT, tổn thương phối hợp hay gặp là rách SC trong, SC ngoài. Brian J. C. cho rằng bộ ba tổn thương hay gặp là DCCT-DC bên ngoài-SC ngoài.  Đặc điểm tổn thương DCCT trên CHT: Dấu hiệu trực tiếp trên MP đứng dọc: - Đa dạng, phụ thuộc vào dạng tổn thương hoàn toàn hay không hoàn toàn, cấp hay mạn và kĩ thuật chụp. Nhìn chung, sự thay đổi hướng đi của DC (nằm ngang hay chùng) là DH hay gặp nhất, Theo Patrica L. R. tỉ lệ này là 74-84%,  Amilcare là 87% đều cho là một trong những DH tốt nhất chẩn đoán rách DCCT với độ chính xác 84-85%.- DCCT có hình không rõ là dấu hiệu của đứt hoàn toàn DC này. Nhưng trên nội soi còn gặp trong 2 trường hợp sau đứt DCCT không hoàn toàn và DCCT bình thường (1/7 t/h). Do mặt cắt không đi qua giữa trục của DC, tạo ra ảnh giả bởi hiệu ứng thể tích bán phần giữa DC với tổ chức mỡ xung quanh hay với dịch khớp tạo ra vùng tăng tín hiệu, xóa mờ hình dạng của DC này. Theo một số nghiên cứu các trường hợp này có tỉ lệ 5%-10% . Dấu hiệu trực tiếp trên MP ngang hoặc/và đứng ngang: ít đa dạng hơn so với trên MP đứng dọc, vì không thể đánh giá hướng đi, độ căng của DC, chỉ có thể đánh giá sự thay đổi tín hiệu. Dấu hiệu gián tiếp: hay gặp nhất là DCCS chùng. Trong trường hợp có đứt DCCS, dấu hiệu này không thể đánh giá. Giá trị của CHT trong chẩn đoán tổn thương DCCT. Giá trị của các DH gián tiếp: có chung đặc điểm là độ đặc hiệu cao, độ nhạy thấp. Như vậy, khi chúng xuất hiện sẽ rất có ích cho chẩn đoán xác định, đặc biệt là trong trường hợp DCCT không hiện rõ trên các mặt cắt. Giá trị của các MP trong chẩn đoán xác định tổn thương DCCT- MP đứng dọc có độ nhạy cao và độ đặc hiệu thấp. So với kết quả của một số tác giả cho thấy độ nhạy của MP đứng dọc trong chẩn đoán rách DCCT, nghiên cứu của chúng tôi là tương đương nhưng độ đặc hiệu thì thấp hơn nhiều.

Bảng 4

Tác giả

Se

(%)

Sp

(%)

Từ lực của máy

Độ dày lát cắt

Hướng lát cắt so với trục DCCT

Glenn A. T [5]

96

94

1-1.5T

3mm

Chếch theo trục

Steven W. F [11]

94

84

0.5-1.5T

3,5-3,8 mm

Chếch theo trục

Chúng tôi

93,9

58,3

0.2T

4-5mm

Không theo trục

 

MP ngang hoặc/và đứng ngang có độ đặc hiệu lớn hơn nhiều khi sử dụng MP đứng dọc. Đó là do ảnh đứng dọc mắc nhiều bẫy do hiệu ứng bán phần hơn là các ảnh kia. Nhưng với những ảnh cắt ngang qua DC, không thể đánh giá được hướng đi, DC căng hay chùng, nên khó xác định thể DCCT rách hoàn toàn hay một phần. Vì vậy, để chẩn đoán dễ dàng và chính xác hơn, khi nghi ngờ tổn thương DCCT trên lâm sàng, cần sử dụng những lát cắt dọc chếch, thật sự song song với hướng đi của DC này. Đây cũng là ý kiến của nhiều tác giả.

Sử dụng nhiều MP cho độ nhạy tương đương với sử dụng từng MP riêng rẽ nhưng độ đặc hiệu và độ chính xác cao hơn. Mặc dù sự khác nhau giữa độ chính xác của các phương thức chẩn đoán trên là không có ý nghĩa thống kê với p = 0,05. Sử dụng nhiều MP để đối chiếu trong chẩn đoán tổn thương DCCT là cần thiết, và chúng tôi cần một mẫu nghiên cứu lớn hơn để cho kết luận thuyết phục hơn. Phối hợp các MP khác nhau trong chẩn đoán tổn thương DCCT nói riêng và chấn thương khớp gối nói chung sẽ tránh được nhiều sai sót. S teven W. F., khi sử dụng duy nhất MP đứng dọc có độ nhạy là 94% và độ đặc hiệu là 84%; còn khi sử dụng nhiều MP, các giá trị này là 98% và 93%. Khả năng của CHT trong chẩn đoán thể tổn thương DCCT  CHT khó có thể phân biệt được đứt hoàn toàn với đứt một phần nhưng gần hết, gây mất trương lực. Trên thực tế không cần đặt ra phân biệt giữa hai thể này vì quyết định phẫu thuật tái tạo DCCT phụ thuộc vào mức độ mất vững của gối và nhu cầu vận động của bệnh nhân. Nếu DC này chùng, mất trương lực, mặc dù đứt không hoàn toàn, thì cũng cần phẫu thuật như đứt hoàn toàn vì thế chúng tôi  phân chia các thể đứt DCCT như ở bảng 3, và thấy CHT có khả năng cao trong định thể tổn thương DCCT, chỉ số Kappa cho độ phù hợp với NS là 0,672.

5. Kết luận:

 Qua nghiên cứu 45 phim cộng hưởng từ chấn thương khớp gối có đối chiếu với nội soi, chúng tôi thấy

 - DH trực tiếp trên MP đứng dọc: hay gặp nhất là DCCT chỉ có đoạn dưới và nằm ngang chiếm 45,5%, đứng thứ hai là DC bị chùng, chiếm 33,3%. Các dấu hiệu: bờ gợn sóng; hình dạng không rõ; DCCT phù nề có tỷ lệ lần lượt là 21,2%; 18,2% và 18,2%. DH bong điểm bám vào xương chày và DH có vết đứt rời ở thân DC thì ít gặp, với tỷ lệ bằng nhau là 3%.

  - DH trực tiếp trên MP ngang hoặc/và đứng ngang: gặp nhiều nhất là DC tăng tín hiệu khu trú chiếm 72,7%; ít hơn là dấu hiệu DC có hình dạng không rõ, chiếm 18,2%; có 9,1% âm tính giả.

  - Tỷ lệ gặp các DH gián tiếp: mâm chày ngoài di lệch ra trước (36,4%); DCCS chùng (33,3%); đụng dập khối xương ngoài (27,3%); SC ngoài ra sau (21,2%).

 Giá trị của CHT trong chẩn đoán tổn thương DCCT:

  -xác định tổn thương DCCT: khi chỉ sử dụng MP đứng dọc để chẩn đoán, CHT có Se 93,9%; Sp 58,3%; Ac 84,4%. Còn khi chỉ sử dụng MP ngang hoặc/và đứng ngang thì CHT có Se 90,9%; Sp 75%; Ac 86,7%. Nếu phối hợp tất cả các MP để chẩn đoán tổn thương DCCT thì CHT sẽ có Se 93,9%; Sp 83,3%; Ac 91,1%.

 Các DH gián tiếp có độ nhạy từ 27,2-40,7%; độ đặc hiệu 83,3-100%.

  - Giá trị của CHT trong chẩn đoán thể tổn thương DCCT: có sự phù hợp chặt chẽ giữa CHT với NS trong chẩn đoán các thể đứt mất trương lực với đứt còn trương lực, bong điểm bám chày (Kappa = 0,672).

 Tài liệu tham khảo:

  1. Amilcare Gentili, Leanne L.Seeger (1994), "Anterior cruciate ligament tear: Indirect signs at MR imaging", Radiology, vol 193, pp. 835-840.
  2. Beaufils P., Christel P.(1999), "Genou", Arthroscopie, Elsevier, pp. 73-245.
  3. Brian J. Cole (1999), "Soft tissue problems of the Knee", Orthopaedic Surgery the Essentials, Thieme NewYork. Stuttgart, pp. 541-575.
  4. Galy Fourcade D. (2003), "Ligament croisé antérieur", IRM ostéo-articulaire et musculaire, Masson, Paris, pp. 129-134.
  5. Glenn A.Tung, Lawrence M.Davis, Michael E.Wiggins, Paul D.Fadale (1993), "Tears of the Anterior cruciate ligament: Primary and secondary signs at MR imaging" Radiology, vol 188, pp. 661-667.
  6. Helenon O., Roger B., Laval-Jeantet (1991), "Conduite de l'exament", IRM du genou, Masson, pp. 86.
  7. Patricia L. Roberson, Frack, Mark E.Schweitzer, Arthur R.Bartolozzi (1994), "Anterior cruciate ligament tears: Evaluation of multiple signs with MR imaging", Radiology, vol 193, pp. 829-834.
  8. Railhac J.-J. (2003), "Sémiologie IRM de l'appareil locomoteur normal et pathologique ", IRM ostéo-articulaire et musculaire, Masson, 23-69.
  9. Sintzoff S, Sintzoff JR S.A, Gevenois P.A. (1990), "IRM du genou", IRM

 


[1] Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định

[2] Trường Đại học Y Hà Nội