SO SÁNH LIỀU NHIỄM XẠ GIỮA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH MẠCH VÀNH VÀ CHỤP NHẤP NHÁY TƯỚI MÁU CƠ TIM.

Banner right

Banner right

shadow

SO SÁNH LIỀU NHIỄM XẠ GIỮA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH MẠCH VÀNH VÀ CHỤP NHẤP NHÁY TƯỚI MÁU CƠ TIM.

05/01/2017 11:17 AM - Bài giảng về Tim mạch

SO SÁNH LIỀU NHIỄM XẠ GIỮA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH MẠCH VÀNH VÀ CHỤP NHẤP NHÁY TƯỚI MÁU CƠ TIM.

H. Johansson, J. Axelsson, T. Ehn, Đoàn Văn Dũng, Trần Như Tú.

Summary: Comparison the Radiation dose between Computed Tomography Coronary and Angiography Myocardial Perfusion Scintigraphy. Coronary Artery Disease (CAD) is the major cause of death in the western world, but new modern diagnostic methods have led to a decrease in mortality. Myocardial Perfusion Scintigraphy (MPS) is a well established method while Myocardial Perfusion Scintigraphy, (CTCA) is a newer technique to diagnose the disease. The purpose of this study was to compare these two modalities and to see if there was any significant difference in radiation doses, while examining patients who were suspected for having CAD. This by comparing effective doses from CTCA exams performed, with a 64-slice CT with retrospective gating, during the time period 16/01/09 - 23/04/09 in Da Nang, Viet Nam and MPS exams performed, with a 2-days Tc-99m-tetrofosmin protocol, during2007 in Jonkoping, Sweden.                   The average effective dose for the CTCA exams was 14,3 (±1,66) mSv, for the stress/rest MPS exams 7,61 (±1,2) mSv and for the stress MPS exams 3,56 (±0,62) mSv. Both methods have diagnostic benefits and limitations but under the conditions and with the protocols used in this study the effective dose from CTCA is significantly higher then the effective dose from MPS.       Keywords: Computed Tomography Coronary Angiography, Myocardial Perfusion Scintigraphy, Coronary Artery Disease, Radiation dose.                                                                       

Tổng quan: Bệnh mạch vành(MV) tương đối phổ biến và là nguyên nhân gây tử vong thường gặp tại Châu Âu, Việt Nam cũng như trên thế giới. Chụp động mạch vành với ống thông (DSA) là tiêu chuẩn vàng, tuy nhiên, đó là phương pháp xâm nhập, liều xạ cao và có nguy cơ các biến chứng (0.1-2%) như nhồi máu cơ tim, đột quỵ hay tử vong [1,2].                                            

Chụp MV bằng cắt lớp vi tính (CTCA) (64 dãy) là một phương pháp không xâm nhập được ứng dụng trong thời gian gần đây để khảo sát mạch vành. Phương pháp được nhận định là an toàn, liều thấp và tốt cho chẩn đoán [1,2].               

Chụp nhấp nháy tưới máu cơ tim (MPS) được giới thiệu từ thập niên 1970 là một phương pháp tốt trong chẩn đoán, tiên lượng và đánh giá tái tưới máu trong các hội chứng MV cấp.         

Càng ngày càng có nhiều trường hợp bệnh MV được thăm khám bằng các phương pháp trên (9,9 triệu trường hợp chụp MPS và 485.000 CTCA ở Mỹ trong năm 2002) [4].                         

Liều xạ y tế của các phương pháp này, vì vậy không ngừng gia tăng. Năm 2006, liều xạ của CLVT ước tính chiếm khoảng 50% và YHHN chiếm khoảng 25% ở Mỹ [5] trong đó 1.5% liều xạ của CLVT là CTCA, trong lúc 85% liều xạ trong YHHN là cho chụp MV [5]. Các phương pháp có thông số đo bức xạ khác nhau; đối với CLVT, người ta gọi là liều chiếu (exposure) trong khi trong YHHN gọi là hoạt tính (activity).                                                                 

Các phương pháp thăm khám có sử dụng bức xạ ion hóa cần được thực hiện theo nguyên tắc càng thấp càng tốt (ALARA: As Low As Reasonable Achievable). Đối với BN nguyên tắc này cho phép BN liều thăm khám thấp nhất [4].         

Nhiều nghiên cứu gần đây được thực hiện để đánh giá hiệu quả của CTCA [6]. MPS là phương pháp ra đời trước nên đã có nhiều tài liệu về vấn đề này [3]. Việc nghiên cứu để so sánh, đánh giá các phương pháp chẩn đoán được thực hiện để tìm phương pháp tối ưu trong chẩn đoán.

Tại Bệnh viện Đà Nẵng, máy CLVT 64 dãy được triển khai vào cuối năm 2007. Việc thăm khám MV bằng CTCA được thực hiện thường quy. MPS sẽ  được triển khai trong thời gian gần đây. Chúng tôi thực hiện đề tài này trên máy CT 64 dãy tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Đà Nẵng và MPS tại Bệnh viện- Trường Jonk0ping, Thụy Điển với mục đích so sánh độ nhiễm xạ của 2 phương pháp trên.

Đo liều: Liều bức xạ hấp thụ (D) (được biểu thị bằng đơn vị Gy không phản ánh hiệu quả sinh học của các loại bức xạ. Liều tương đương (equivalent dose: H), có đơn vị là Sivert (Sv). Liều hiệu quả (E) trên các yếu tố tổ chức (wT) khác nhau (cũng có đơn vị là Sv) thường được sử dụng [4ưTrong YHHN, việc đo liều bức xạ dựa trên số lượng phân phối và chuyển hoá của các dược chất trong cơ thể;  E = ∑T wT x HT = ∑T wT x (DT/A) x  A0,  hoặc: E = (E/A) x A0  [4].     Các mức chẩn đoán được Cơ quan an toàn bức xạ Thuỵ Điển dùng Tc-99m cho protocol 1 ngày 1200Mbq và 2 ngày 600MBq, không được quá [21]. Liều hiệu quả ước tính khoảng 17,6mSv cho protocol 1 ngày và 8,1mSv cho protocol 2 ngày dùng Tc-99m- Sestamibi [21]. Trong CLVT, chỉ số liều CTDI (CT Dose Index)  thường được sử dụng với việc đo liều trong không khí (CTDIair) hoặc đo với một lớp cắt với chiều dài là 100mm (CTDI100). Chỉ số liều dựa trên cân nặng (CTDIw) là ước tính từ CTDI100. Liều bức xạ trung bình qua các lớp cắt cũng được xác định. Thuật ngữ chỉ số đo liều thể tích (CTDIvol) được dùng để đo liều các cơ quan sống; được Uỷ ban kỹ thuật điện tử quốc tế phổ biến năm 2002. Chỉ số này biểu thị liều xạ trung bình qua thể tích quét. (CTDIvol) = CTDIw / pitch [4].                                        

DLP (dose length product) biểu thị liều xạ của tất cả các lớp cắt: DLP = (CTDIvol)x d (d: chiều dài đoạn quét) [23].

Liều hiệu quả (E) trong CLVT được định nghĩa là DLP nhân với hệ số chuyển (k) (14, 23). E = DLP x k. Các nghiên cứu gần đây cho các kết quả liều hiệu quả của CTCA từ 10- 16 mSv (Budoff và Gopal) [7] hay 12,6- 20mSv (Earls và Schrack) [14]. Các thế hệ máy mới đều lưu ý việc giảm liều.                                     

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:                            

CTCA: 19 BN có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ bệnh MV và có chỉ định chụp CTCA tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh, BV Đà Nẵng từ 16/1/2009 đến 23/4/2009. CTCA được thực hiện trên máy CLVT 64 dãy Siemens SOMATOM Sensation. CTCA bao gồm đo độ vôi hoá mạch vành (Calcium scoring), test bolus, và chụp mạch vành với retrospective gating. Các thông số chụp mạch vành như sau: 120kV, 920mAs, độ dày: 0.75mm, Pitch: 0.2, FOV: 146mm.                     

Ghi nhận ngày, tuổi, giới và liều bức xạ cùng với chiều cao và cân nặng của từng BN. Dữ liệu từ protocol và liều bức xạ cho mỗi BN được ghi nhận.

 MPS: 491 BN với 758 lần thăm khám tại Khoa Sinh lý lâm sàng, Bệnh viện Jonkoping, Thuỵ Điển trong năm 2007. Trong 758 lần thăm khám này có 491 là nghiên cứu khi gắng sức và 267 là khi nghỉ ngơi. Các thăm khám được thực hiện với protocol 2 ngày và dùng Tc-99m-tetrofosmin (Myoview(R)). Liều hoạt tính được cho tuỳ theo cân nặng của BN. Đối với các nghiên cứu gắng sức, liều là MBq/kg và liều cho nghiên cứu khi nghỉ ngơi là 7,1 MBq/kg. Chụp nhấp nháy được thực hiện với máy gamma camera kép với thời gian quét là 20 phút.                         

TÍNH TOÁN LIỀU HIỆU QUẢ:     

CTCA: Tính toán liều hiệu quả dựa trên cả DLP toàn thể và DLP cho chụp MV.                      MPS: Liều hiệu quả được tính toán bằng việc sử dụng liều hoạt tính đường uống, tính bằng MBq, và yếu tố chuyển đổi, mSv/MBq. Yếu tố này thường dùng trong nghiên cứu gắng sức là 0.008mSv/MBq và lúc nghỉ ngơi là 0.0069mSv/MBq [25].  

Phân tích thống kê và so sánh: bằng các phương pháp thống kê thích hợp.              

KẾT QUẢ:

Liều bức xạ của 19 bệnh nhân chụp CTCA:

 

 

 

 

 

 

 

 

Hình 2: Phân bố liều hiệu quả (mSv) ở 19 trường hợp chụp CTCA

Trong 19 BN chỉ có 18 BN được đem phân tích (do có 01 BN chụp đồng thời vừa MV vừa chụp sọ và bụng). Có độ tuổi từ 29- 77 với cân nặng trung bình là 59.8kg. Liều hiệu quả trung bình là 14,30 (±1,66) mSv và riêng cho chụp mạch vành là 12,02 (±1,67) mSv                

                                             Bảng 1: Liều hiệu quả của CTCA:

Scan type

N

Average E

(mSv)

SD

(mSv)

Median E

(mSv)

Max E

(mSv)

Min E

(mSv)

Total CTCA

18

14,30

1,66

14,35

18,85

11,97

 

MPS: Số lượng các thăm khám MPS là 758 (491 gắng sức và 267 nghỉ ngơi). Hoạt tính trung bình gắng sức là 445 MBq và lúc nghỉ ngơi là 572MBq. Trọng lương trung bình của 2 nhóm lần lượt là 78,1kg và 80.6kg. Liều hiệu quả trung bình cho gắng sức là  3,56 (±0,62) mSv và các BN vừa có cả nghiên cứu gắng sức và nghỉ ngơi là 7,61 (±1,2) mSv; được thể hiện trong bảng 2:                                           

                                 Bảng 2: Liều ở các bệnh nhân thăm khám MPS:

Exam type

N

Average E

(mSv)

SD

(mSv)

Median E

(mSv)

Max E

(mSv)

Min E

(mSv)

Stress/rest

267

7,61

1,21

7,57

9,46

4,63

Stress

491

3,56

0,62

3,51

4,56

2,10

 

So sánh: Liều trung bình của chụp CTCA lớn hơn liều của MPS vừa gắng sức vừa nghỉ ngơi có ý nghĩa thống kê với p< 0.05. Liều trung bình của BN chụp CTCA cũng lớn hơn liều của các BN chỉ nghiên cứu khi gắng sức với p<0.05.

Bảng 3: So sánh liều bức xạ của CTCA, MPS gắng sức/ nghỉ ngơi và MPS gắng sức

BÀN LUẬN:                                                                                             

Về phương pháp: Việc thu thập số liệu không cùng một cơ sở y tế do tại Bệnh viện Đà Nẵng kỹ thuật MPS chưa được triển khai. Số lượng BN CTCA chưa nhiều.

Việc dùng 920 mAs cho đầu bóng trong CTCA cho người Việt Nam là tương đối cao. ở các nghiên cứu khác, chỉ dùng 350- 800mAs [14]. Cần thay đổi protocol cho phù hợp hơn. Việc dùng hiệu điện thế 120kV cho tất cả các thăm khám cũng không hợp lý. Có thể dùng hiệu điện thế 100kV thậm chí 80kV nếu BN gầy, phù hợp cho người Việt Nam.                             

Liều hiệu quả (E) biểu thị nguy cơ của phương pháp hình ảnh học chứ không phải là nguy cơ cho từng BN riêng biệt. Mặc khác, E là khái niệm hữu ích trong việc so sánh các phương pháp khác nhau [5]. Hạn chế là chúng ta chỉ ghi nhận liều hiệu quả mà BN phải chịu chứ chưa nghiên cứu được những hiệu quả sinh học cho BN từ các phương pháp đó.                                          

Mặc dù có các hạn chế trên, nghiên cứu cũng cho phép chúng ta có cái nhìn chính xác về sự so sánh từ đó có sự đánh giá và chọn lựa phương pháp.                      

Về kết quả:Về chẩn đoán, theo các nghiên cứu gần đây, độ nhạy và độ đặc hiệu của CTCA là trên 90% và giá trị dự báo âm tính 99-100%, trong khi giá trị dự báo dương tính không được cao [6,15]. Độ nhạy của MPS từ 80- 90% [9], thấp hơn CTCA; độ đặc hiệu 70- 75% [19]. Một kết quả gắng sức bình thường cho một nguy cơ các sự cố mạch vành sau đó < 1% [26], cho thấy giá trị dự báo âm tính khá cao. Theo Marcassa, giá trị này > 99% [18].                                    

Trước đây, người ta vẫn nghĩ rằng nên làm ngay CTCA khi có triệu chứng bệnh MV. Tuy nhiên cũng cần cân nhắc vì liều nhiễm xạ. Nếu BN có dấu hiệu hẹp MV, việc can thiệp nội mạch lại đòi hỏi BN phải chịu thêm một liều bức xạ nữa. So với MPS, CTCA cho phép thấy rõ hơn hình ảnh giải phẫu và người ta cho rằng nếu liều hiệu quả < 10mSv thì nên chọn lựa CTCA [8]. Qua nghiên cứu này, điều thú vị là nếu BN chỉ làm CTCA đơn thuần cho MV (không đo vôi hoá hay test bolus), liều hiệu quả không cao hơn liều MPS.        

Liều 10mSv tương đương với 3 năm liều bức xạ nền và BN không có gì phải lo lắng.

Về kinh tế: Tại Thuỵ Điển, CTCA khoảng 560USD, trong khi MPS nghỉ và gắng sức là 1.120USD.                                                                                                                                Về bức xạ :Với các protocol hiện tại trong nghiên cứu của chúng tôi, MPS với Tc-99m có liều hiệu quả 7,61 trong khi một thăm khám CTCA đầy đủ là 14,3mSv. Dĩ nhiên là nếu BN tiếp nhận một liều bức xạ cao sẽ có nhiều nguy cơ hơn trong tương lai. Vấn đề đặt ra là có một yếu tố gì đó làm cho liều bức xạ giảm nguy hiểm hơn không ví dụ như người cao tuổi chẳng hạn? Tuy nhiên, điều mà người bệnh thường quan tâm là độ chính xác của phương pháp.                    

Đối với MPS, nếu tiêm càng nhiều hoạt chất, liều hiệu quả càng lớn. Do vậy BN càng nặng, lượng hoạt chất càng lớn và liều hiệu quả cao. Theo Einstein và cs, cách để hạn chế liều từ Tc-99m-labelled là chỉ dùng nghiên cứu gắng sức; nghiên cứu lúc nghỉ ngơi chỉ thực hiện khi thấy có bất thường khi gắng sức [4]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 267 BN chịu thêm nghiên cứu lúc nghỉ ngơi, điều đó có nghĩa 224 BN chỉ làm nghiệm pháp gắng sức và ở các bệnh nhân này chỉ nhận trung bình 3,56mSv.                                                                        

Đối với CTCA, chiều dài của quả tim ở các BN khác nhau cũng thay đổi liều bức xạ. Điều này không xảy ra đối với MPS, mà chủ yếu là trọng lượng của BN. Vì vậy, nếu thực hiện MPS trên người Việt Nam, chúng tôi nghĩ liều hiệu quả sẽ thấp hơn.                                                   

KẾT LUẬN:                                                                                                           Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy liều hiệu quả của CTCA retrospective là cao hơn protocol 2 ngày MPS với Tc-99m.                                                                  

Việc sử dụng protocol MPS gắng sức đơn thuần là một phương pháp tốt để giảm liều bức xạ hiệu quả theo ALARA.                                                           

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Coles DR, Smail MA, Negus IS, Wilde P, Oberhoff M, Karsch KR et al.  Comparison of Radiation  Doses  From  Multislice  Computed  Tomography Coronary Angiography and  Con- ventional Diagnostic Angiography. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1840-1845.                          2. Mowatt G, Cummins E, Waugh N, Walker S, Cook J, Jia X et al. Systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of 64-slice or higher computed tomography an- giography as an alternative to invasive coronary angiography in the investigation of coronary artery disease. Health Technol Assess 2008;12(17).                                                           3.  Underwood  SR,  Anagnostopoulos  C,  Cerqueira  M,  Ell  PJ,  Flint  EJ,  Harbinson  M  et  al. Myocardial      perfusion    scintigraphy:        the     evidence.     Eur    J        Nucl  Med          Mol   Imaging.

2004;31(2):261-291.                                                                                  

4. Einstein AJ, Moser KW, Thompson RC, Cerqueira MD, Henzlova MJ. Radiation Dose to Patients From Cardiac Diagnostic Imaging. Circulation. 2007;116:1290-1305.                    

5. Gerber TC, Carr JJ, Arai AE, Dixon RL, Ferrari VA, Gomes AS et al. Ionizing Radiation in Cardiac Imaging: A Science Advisory From the American Heart Association Committee on Cardiac  Imaging  of  the  Council  on  Clinical  Cardiology  and  Committee  on  Cardiovascular Imaging  and  Intervention  of  the  Council  on  Cardiovascular  Radiology  and  Intervention. Circulation. 2009;119:1056-1065.                                                                                                 6. Hausleiter J, Meyer T, Hadamitzky M, Zankl M, Gerein P, Dửrrler K et al. Non-invasive coronary computed tomographic angiography for patients with suspected coronary artery dis- ease: the Coronary Angiography by Computed Tomography with the Use of a Submillimeter resolution (CACTUS) trail. Eur Heart J. 2007;28:3034-3041.                                              

7. Budoff MJ, Gopal A. Computed Tomographic Angiography and Nuclear Myocardial Per- fusion Imaging - A Comparison in Detecting Significant Coronary Artery Disease. Los Ange- les: Biomedical Research Institute at Harbour; 2006 [cited 2009 March 31].Available from: http://www.touchcardiology.com/articles/computed-tomographic-angiography- and-nuclear-myocardial-perfusion                                                              

8. Kajander S, Ukkonen H, Sipila H, Tera M, Knuuti J. Low radiation dose imaging of myo- cardial  perfusion  and  coronary  angiography  with  a  hybrid  PET⁄CT  scanner.  Clin  Physiol Funct Imaging. 2009;29(1):81–88.                                     

9.National Heart Lung and Blood Institute; 2009 [cited 2009 April 6].Available from: http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/Cad/CAD_WhatIs.html.    

10. Rybicki  FJ, Melchionna S, Mitsouras D, Coskun AU, Whitmore AG, Steigner M et  al. Prediction of coronary artery plaque progression and potential rupture from 320-detector row prospectively ECG-gated single heart beat CT angiography: Lattice Boltzmann evaluation of endothelial shear stress. Int J Cardiovasc Imaging. Epub 2009 Jan 15.                               

11. Budoff MJ, Achenbach S, Blumenthal RS, Carr J, Goldin JG, Greenland P et al. Assess- ment of Coronary Artery Disease by Cardiac Computed Tomography: A Scientific StatementFrom the American Heart Association Committee on Cardiovascular Imaging and Interven- tion, Council on Cardiovascular Radiology Intervention, and Committee on Cardiac Imaging, Council on Clinical Cardiology. Circulation 2006;114:1761-1791.                             

12.  Prasad  DS,  & col.. Indian J Med Sci. 2009;63(1):33-42.

13. Kalender WA. Computed Tomography: Fundamentals, System Technology, Image Qual- ity, Applications Erlangen: Publicis Corporate Publishing; 2005.