GIÁ TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP NÚT MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ THÔNG ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG

Banner right

Banner right

shadow

GIÁ TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP NÚT MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ THÔNG ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG

05/01/2017 10:43 AM - - Bài giảng về Thần Kinh

GIÁ TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP NÚT MẠCH TRONG  ĐIỀU TRỊ THÔNG ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG

Bùi Văn Giang, Phạm Minh Thông, Phạm Hồng Đức, Dư Đức Chiến, Deramond H.

TÓM TẮT

Nghiên cứu trình bày giá trị của phương pháp nút mạch bằng bóng và bằng vòng kim loại qua đường nội mạch trong điều trị thông động mạch cảnh xoang hang trực tiếp.

Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng là các bệnh nhân được chẩn đoán xác định có TĐMCXH qua chụp mạch và được nút mạch qua đường nội mạch. Từ 12 năm 1999 tới tháng 5 năm 2008, 251 bệnh nhân được chẩn đoán TĐTMXH và được điều trị bằng phương pháp nút mạch với 270 lần nút. Phương pháp nghiên cứu tiến cứu. Kết quả : 98% các trường hợp có kết quả lâm sàng tốt (hết triệu chứng, không có biến chứng thần kinh). 2% thất bại (6 bệnh nhân) đang trong thời kỳ đợi can thiệp lần tiếp theo để nút hoàn toàn chỗ thông. Trong số các bệnh nhân phải gây tắc hoàn toàn động mạch cảnh, không có bất kỳ tai biến thần kinh nào. Tỷ lệ tái phát sớm, phải nút lại 7,6%. Các trường hợp lưu lượng thông thấp hoặc động mạch cảnh trong bị tắc, vật liệu vòng xoắn kim loại cho phép đưa được vật liệu nút vào vị trí thông để thực hiện được mục tiêu nút mạch. Nút mạch bằng bóng và vòng kim loại tạo ra một hướng điều trị có hiệu quả cao (thành công trong 98% trường hợp), có khả năng thay thế hoàn toàn các phương pháp điều trị khác.

Summary

The value of the endovascular occlusion method in the treatment of carotid-cavernous fistulas.

Objective: To report the results of a study of 251 patients with carotid-cavernous fistulas treated by the endovascular occlusion method in Bachmai hospital-Hanoi from November 1999 to May 2008. Materials and methods: Balloons of different manufacturers, such as Ballons Balt and Goldvalve, Silicone and coils were used as occlusion agents. Balloons were used in cases of high flow fistulas and coils in cases of low flow fistulas. The results have been prospectively collected and evaluated.Results: In 251 patients, 270 embolisations were performed (early recurrence rate was 7.5%). Overall, excellent results were obtained in 98% of cases. All recurrent cases had been occluded at the first procedure by balloons. The remaining 2% are awaiting further embolisation. There were no serious complications, such as hemiplegia, and no deaths. Conclusion: In this series occlusion by endovascular intervention was an excellent method for treating carotid-cavernous fistulas with cure obtained in 98% of cases and no significant complications. The remaining 2% are on the waiting list for further embolisation with view to completing the treatment.

 

I- ĐẶT VẤN ĐỀ

Thông động mạch cảnh xoang hang (TĐTMCXH) (FCC-fistule carotido-caverneuse) là tình trạng có luồng thông trực tiếp từ động mạch cảnh trong vào xoang tĩnh mạch hang. Đây là một bệnh lý thường gặp ở Việt nam với những biểu hiện lâm sàng: lồi mắt, cương tụ và phù nề kết mạc, tiếng thổi liên tục, có tiền sử chấn thương... Do đặc điểm giải phẫu của vùng xoang tĩnh mạch hang, việc phẫu thuật trực tiếp vùng này để bịt lỗ thông không thể thực hiện được. Có hai phương pháp chính để nút lỗ thông qua đường nội mạch: thả thịt tự thân vào động mạch cảnh trong (thủ thuật Brook) và nút mạch bằng phương pháp điện quang can thiệp. Phương pháp điện quang can thiệp được tiến hành trên thế giới từ những năm 70 của thế kỷ 20 bởi nhà tiên phong Serbinenko[7], sau đó được phát triển rộng rãi bởi nhiều tác giả phương Tây như Debrun, Lacour... đem lại những kết quả tốt, ngày càng được cải tiến và chứng minh ưu thế vượt trội của phương pháp này. Ở Việt nam, từ tháng 12/1999 các kỹ thuật nút thông động tĩnh mạch cảnh xoang hang bằng phương pháp điện quang can thiệp đã được áp dụng. Trong 6 năm (12/1999 đến 5/2008) có 251 bệnh nhân có TĐTMCXH được chẩn đoán và điều trị tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viên Bạch mai bằng các vật liệu nút khác nhau. Chúng tôi thực hiện đề tài này với mục đích nghiên cứu:

Đánh giá giá trị của các phương pháp nút mạch qua con đường điện quang can thiệp trong điều trị TĐTMCXH.

Tổng quan: Cấu trúc giải phẫu: Tiếp nối của xoang tĩnh mạch hang (XTMH), về vị trí, XTMH tiếp nối với hai nhóm tĩnh mạch:- Phía trước dưới với: tĩnh mạch mắt, tĩnh mạch bướm đỉnh Breschet, tĩnh mạch của các lỗ nền sọ.- Phía sau trên với : tĩnh mạch vành trước, vành sau, các xoang tĩnh mạch đá trên, đá dưới, chẩm ngang. Sinh lý bệnh: Nguyên nhân thường do chấn thương, có thể gặp trường hợp tự phát do vỡ phình động mạch cảnh đoạn trong xoang tĩnh mạch hang. Các lớp áo của động mạch cảnh trong bị tổn thương trong khi bị tai nạn. Dưới áp lực của dòng máu động mạch, các tổn thương này tiếp tục phát triển và gây ra lỗ thông động-tĩnh mạch khi toàn bộ thành mạch bị thủng vì vậy các triệu chứng thông động tĩnh mạch cảnh xoang hang thường xuất hiện một thời gian sau tai nạn. Luồng thông động tĩnh mạch làm áp lực tĩnh mạch trong xoang tăng, cản trở dòng máu về xoang gây giãn các tĩnh mạch liên quan trong đó quan trọng nhất là các tĩnh mạch mắt. Tất cả các triệu chứng của bệnh lý thông động tĩnh mạch xoang hang đều là hậu quả của luồng thông động-tĩnh mạch: tiếng thổi liên tục, lồi mắt (có thể thấy đập theo nhịp tim), cương tụ và phù nề kết mạc. Các phương pháp chẩn đoán: Thường các dấu hiệu lâm sàng điển hình (lồi mắt, cương tụ kết mạc, tiếng thổi liên tục) kèm với tiền sử chấn thương sọ não mới xảy ra cũng đủ giúp chẩn đoán thông động tĩnh mạch cảnh xoang hang. Tuy nhiên các phương pháp chẩn đoán như: chụp cắt lớp vi tính, siêu âm Doppler có tác dụng giúp chẩn đoán phân biệt. Chụp mạch là phương pháp chẩn đoán được coi là tiêu chuẩn vàng. Ngoài đánh giá tổn thương thông ĐMCXH trực tiếp, chụp mạch cho phép đánh giá các tổn thương phối hợp (tắc động mạch cảnh), giúp đưa ra quyết định điều trị phù hợp tương ứng.Các phương pháp điều trị: Trước kia, thông ĐTMCXH thường được điều trị qua con đường phẫu thuật : phẫu tích động mạch cảnh trong và thả vào đó các mẩu thịt tự thân đến khi không còn nghe thấy tiếng thổi liên tục (phẫu thuật Brook). Dòng máu sẽ đưa miếng thịt tự thân trôi vào chỗ thông, lấp đầy dần và bịt lỗ thủng. Phương pháp này có những hạn chế: tỉ lệ thành công không cao do tính chất may rủi của thủ thuật, có nhiều tai biến về mạch máu, thần kinh. Tác giả Trương Văn Việt [1] đã có cải tiến tích cực phương pháp này: thả thịt có điều khiển qua đường mở động mạch cảnh trong để bịt chỗ thông. Trong nghiên cứu trên 291 bệnh nhân trong vòng 10 năm (1992-2002), tỷ lệ thành công 85%, tái phát 34 trường hợp (12%), các biến chứng có thể gặp là liệt nửa người (6 trường hợp-2%), tử vong 3 trường hợp (1%).  Vào năm 1971, kỹ thuật nút TĐTMCXH bằng bóng cố định Dormier được Serbinenco [6] áp dụng thành công. Trong kỹ thuật này, một quả bóng cố định với ống thông được đưa trực tiếp vào động mạch cảnh trong qua vết phẫu tích trực tiếp và được bơm lên trong lòng động mạch cảnh tại vị trí tương ứng với lỗ thông ĐTMCXH. Như vậy lòng động mạch cảnh luôn bị bịt cùng với lỗ thông, tuần hoàn sau chỗ tắc được đảm bảo nhờ vòng nỗi của đa giác Willis. Tác giả Serbinenko đã tiếp tục đi tiên phong trong việc chế tạo ra bóng có thể thả rời, mở ra một bước ngoặt trong việc điều trị TĐTMCXH. Ngày nay, có 3 loại bóng rời được dùng trong điều trị TĐTMCXH: Balt, Goldvalve và Silicone. Ngoài vật liệu bóng rời, các cuộn kim loại (coils) cũng được sử dụng trong điều trị TĐTMCXH. Các cuộn kim loại cho phép thủ thuật được tiến hành dễ dàng hơn nhất là trong trường hợp lỗ thông nhỏ không thể đưa lọt bóng qua. Nút mạch bằng các cuộn kim loại là phương pháp bắt buộc phải áp dụng trong trường hợp nút chỗ thông qua đường tĩnh mạch. Trong các trường hợp thông động tĩnh mạch có lưu lượng thấp, các triệu chứng lâm sàng thường cũng rất nhẹ, ít gây khó chịu cho bệnh nhân, biện pháp ép động mạch cảnh thường cũng đủ để bịt chỗ thông.

II- PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: Đối tượng : bệnh nhân có TĐTMCXH trực tiếp được xác định bằng chụp mạch và được điều trị bằng phương pháp điện quang can thiệp. Vật liệu nút mạch là bóng rời hiệu Balt, Goldvalve và Silicone và vòng cuộn kim loại. Để sử dụng được các vật liệu này phải có các loại ống thông nhỏ  (microcatheter) và vài vật liệu tương ứng khác.Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả tiến cứu.

III- KẾT QUẢ: Tại khoa CĐHA bệnh viện Bạch mai, từ tháng 12/1999 tới tháng 5/2008 có 251 bệnh nhân được chẩn đoán TĐTMCXH bằng chụp mạch và tiến hành nút mạch. Bệnh nhân thường đến viện với các triệu chứng : lồi mắt, phù nề kết mạc, tiếng thổi liên tục, ngoài ra có các triệu chứng khác: liệt các dây vận nhãn, song thị...Trong số các bệnh nhân được làm siêu âm Doppler trước khi nút mạch, 4 bệnh nhân bị tắc động mạch cảnh trong đều được phát hiện trên siêu âm Doppler. Siêu âm Doppler còn giúp chẩn đoán phân biệt giữa dị dạng mạch và TĐTMCXH. Nguyên nhân phổ biến nhất là do tai nạn. Trong số bệnh nhân bị tai nạn, thời gian trung bình từ khi bị tan nạn đến khi xuất hiện triệu chứng là 0,5 tháng.

 Nguyên nhân

Nguyên nhân

Số lượng

Tỷ lệ %

Sau tai nạn

233

93

Tự phát (không rõ tai nạn)

18

7

Tổng số

251

100%

Hình thái tổn thương xác định trên phim chụp mạch:

Lưu lượng thông

Số lượng

Tỷ lệ

Rất lớn

88

35

Lớn

147

58

Nhỏ

16

6

Tổng số

251

100%

Có hai trường hợp có cả thông động tĩnh mạch cảnh trong và ngoài với xoang tĩnh mạch hang. Ba trường hợp đã được điều trị bằng biện pháp phẫu thuật với kết quả là động mạch cảnh trong bị tắc. Có hai trường hợp thông động mạch cảnh vào xoang bướm gây triệu chứng chảy máu mũi cấp tính. Phương pháp điều trị: 251 bệnh nhân đã được nút mạch bằng các loại vật liệu khác nhau. Biện pháp ấn cảnh phối hợp với điều trị nội khoa được chỉ định ở 4 bệnh nhân. Bảng 3: Các phương pháp điều trị

Phương pháp điều trị

Số bệnh nhân

Tỷ lệ

Nút mạch

Bằng bóng

228

91 %

Bằng vòng xoắn kim loại (coils)

13

5 %

Kết hợp bóng + vòng kim loại

10

4 %

Tổng số

251

100%

Theo kết quả chụp mạch, các trường hợp có luồng thông động tĩnh mạch lớn, trực tiếp đều được tiến hành nút mạch bằng bóng.

Kết quả nút mạch ở 251 bệnh nhân:

Kết quả

Số lượng

Tỷ lệ

Nút hoàn toàn chỗ thông, bảo toàn lòng động mạch cảnh trong

210

84%

Nút hoàn toàn chỗ thông và động mạch cảnh trong

32

13%

Nút hoàn toàn chỗ thông, tắc động mạch cảnh do tổn thương phối hợp

3

1%

Thất bại

6

2%

IV- BÀN LUẬN

Trong các trường hợp nút hoàn toàn vị trí thông, tiếng thổi liên tục mất ngay trong khi tiến hành thủ thuật đồng thời với thời điểm quả bóng lấp hoàn toàn luồng thông động-tĩnh mạch. Các triệu chứng lồi mắt, cương tụ kết mạc mất trong vòng 24 giờ sau thủ thuật. Các triệu chứng giả liệt thần kinh sọ phục hồi chậm hơn hoặc không thay đổi nếu là các tổn thương thực thể (thường ở các bệnh nhân có vỡ xương nền sọ). Động mạch cảnh trong phải bị nút hoàn toàn trong 32 trường hợp do lỗ thông quá lớn và một trường hợp khác do có phình mạch bóc tách phối hợp. Trong quá trình làm thủ thuật ở các bệnh nhân này, quyết định nút động mạch cảnh trong chỉ được đưa ra khi mọi biện pháp cố gắng bảo tồn lòng động mạch đã được thử  nhưng không đem lại kết quả (không nút được luồng thông động tĩnh mạch). 1 trường hợp có thể nút được chỗ thông và bảo tồn lòng động mạch cảnh trong nhưng các hình ảnh chụp kiểm tra bộc lộ rõ hình bóc tách động mạch sau vị trí thông kèm hình túi phồng động mạch lớn xuất phát ngay trên đoạn bóc tách này. Do nguy cơ vỡ phình mạch cao nên động mạch cảnh trong đã được nút vừa với mục đích điều trị thông động tĩnh mạch cảnh, vừa đề phòng biến chứng vỡ phình mạch bóc tách. Trong các trường hợp phải nút động mạch cảnh trong, phải tiến hành nghiệm pháp nút thử động mạch cảnh trong 30 phút, nếu không gây các biến chứng thần kinh mới cho phép tiến hành nút vĩnh viễn động mạch này. Có 19 trường hợp tái phát trong tuần đầu sau nút mạch do bóng bị tuột khỏi vị trí ban đầu. Các trường hợp này đều được nút lại với kết quả tốt sau lần hai ngoại trừ 2 trường hợp phải tién hành nút mạch lần 3 với kết quả cuối cùng tốt. 1 trường hợp nút thất bại có luồng thông lớn, tĩnh mạch giãn to, 4 bóng thả trong túi tĩnh mạch không đủ nút hoàn toàn chỗ thông nhưng bịt mất đường để đưa thêm bóng tới nút. Khi bóng tự xẹp, có thể tiến hành nút lại vị trí thông hoặc nút hoàn toàn động mạch cảnh trong tại vị trí thông. 5 trường hợp thất bại khác cũng đang trong giai đoạn chờ đợi nút tiếp lần sau. Như vậy kết quả các trường hợp này không phải là thất bại hoàn toàn. Việc sử dụng vòng xoắn kim loại làm cho thủ thuật nút thông động tĩnh mạch xoang hang dễ dàng hơn, nhờ vậy có khả năng nút các lỗ thông nhỏ, đường vào phức tạp (qua tĩnh mạch, động mạch thông sau- mà với bóng không thể tiến hành thủ thuật được). Sự kết hợp hai vật liệu nút (bóng và vòng xoắn kim loại) cho phép đưa tỷ lệ thành công tới 100%. Tuy vậy, giá thành của vật liệu này còn quá cao so với bóng.

IV-KẾT LUẬN:

 Trên 251 bệnh nhân TĐTMCXH được điều trị bằng nút mạch, 245 (98%) khỏi hoàn toàn không có biến chứng. 6 trường hợp không thành công ở lần nút đầu và tái phát sớm đang thể chờ nút hoàn toàn vào lần sau. Với các đặc điểm như có kết quả chắc chắn, không có biến chứng, phương pháp nút TĐTMCXH qua đường nội mạch bằng bóng hoặc bằng vòng kim loại có các ưu điểm vượt trội so với phương pháp phẫu thuật, và đã hoàn toàn thay thế phương pháp phẫu thuật, thay đổi tiên lượng ở những bệnh nhân TĐTMCXH. Các trường hợp luồng thông lớn, đường rách động mạch rộng có thể được điều trị nút mạch bảo tồn (nút mạch đồng thời duy trì lòng động mạch cảnh trong bằng stent kín thành, stent phối hợp với vòng cuộn kim loại để duy trì sự lưu thông của lòng mạch. Đây là hướng mới cần phát triển trong tương lai.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.       TRƯƠNG VĂN VIỆT. (2002), ĐIỀU TRỊ DÒ ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG TRONG 219 TRỜNG HỢP TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY. Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, TẬP 6, BẢN PHỤ SAN SỐ 1: P. 40-45.

2.       GOMEZ, F., W. ESCOBAR, A.M. GOMEZ, J.F. GOMEZ AND C.A. ANAYA (2007), TREATMENT OF CAROTID CAVERNOUS FISTULAS USING COVERED STENTS: MIDTERM RESULTS IN SEVEN PATIENTS. AJNR AM J NEURORADIOL, 28(9): P. 1762-8.

3.       GUGLIELMI, G., F. VINUELA, G. DUCKWILER, J. DION AND A. STOCKER (1995), HIGH-FLOW, SMALL-HOLE ARTERIOVENOUS FISTULAS: TREATMENT WITH ELECTRODETACHABLE COILS. AJNR AM J NEURORADIOL, 16(2): P. 325-8.

4.       LUO, C.B., M.M. TENG, F.C. CHANG AND C.Y. CHANG (2006), TRANSARTERIAL BALLOON-ASSISTED N-BUTYL-2-CYANOACRYLATE EMBOLIZATION OF DIRECT CAROTID CAVERNOUS FISTULAS. AJNR AM J NEURORADIOL, 27(7): P. 1535-40.

5.       PIEROT, L., J. MORET, A. BOULIN AND L. CASTAINGS (1992), ENDOVASCULAR TREATMENT OF POST-TRAUMATIC COMPLEX CAROTID-CAVERNOUS FISTULAS, USING THE ARTERIAL APPROACH. J NEURORADIOL, 19(2): P. 79-87.

6.       SERBINENKO, F.A. (1971), [OCCLUSION OF THE CAVERNOUS PORTION OF THE CAROTID ARTERY WITH A BALLOON AS A METHOD OF TREATING CAROTID-CAVERNOUS ANASTOMOSIS]. VOPR NEIROKHIR, 35(6): P. 3-9 (PUBMED).

7.       SERBINENKO, F.A. (1974), BALLOON CATHETERIZATION AND OCCLUSION OF MAJOR CEREBRAL VESSELS. J NEUROSURG, 41(2): P. 125-45 (PUBMED).