GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY TRONG ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG DỊ DẠNG ĐỘNG – TĨNH MẠCH NÃO

Banner right

Banner right

shadow

GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY TRONG ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG DỊ DẠNG ĐỘNG – TĨNH MẠCH NÃO

05/01/2017 10:43 AM - - Bài giảng về Thần Kinh

GIÁ TRỊ  CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY TRONG ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG DỊ DẠNG ĐỘNG – TĨNH MẠCH NÃO

 Phạm Hồng Đức, Nguyễn Khôi Việt, Phạm Minh Thông.

Khoa CĐHA, Bệnh viện Bạch Mai

Tóm tắt

Mục đích: Để có chỉ định điều trị DDĐTMN theo phương pháp thích hợp thì cần phải đánh giá đầy đủ tổn thương. Mục đích của chúng tôi là nêu giá trị của CLVT 64 dãy trong đánh giá tổn thương DDĐTMN. Phương pháp và kết quả:  10/2006 đến tháng 03/2008 chúng tôi đã chụp CLVT 64 dãy cho 104 bệnh nhân có DDĐTMN, được thu thập được đầy đủ số liệu, phân tích đầy đủ các đặc điểm tổn thương. Trong số này có 89/104 (85,5%) được đối chiếu bằng chụp mạch số hóa xóa nền. Trong 104 bệnh nhân DDĐTM não được nghiên cứu, phân độ theo Spetzler-Martin có: 15 độ I (14.4%); 35 độ II (33.7%); 36 độ III (34.6%); 14 độ IV (13.5%); 4 độ V (3.8%). Đối chiếu với chụp mạch cho thấy kết quả phù hợp về vị trí, kích thước và tình trạng tĩnh mạch dẫn lưu. Kết luận: CLVT 64 dãy giúp đánh giá đầy đủ tổn thương DDĐTM não cả về những đặc điểm tổn thương liên quan đến nhu mô não và những đặc điểm tổn thương của mạch máu dị dạng.

Abstract: Values of  MDCT 64 in the evaluation  intracranial AVM.

Purpose: For a good indication to choice the treatment the intracranial arterio-venous malformation (AVM), their characteristics have to be  completely evaluated. Our purpose was assessed the value of the 64 - slices CLVT in diagnosis AVMs. Method and result: Between 10/2006 and 03/2008, we had 104 AVM patients examined by 64 slices MDCT in our radiology departement. Among of them, we had 89/104 (85,5%) had perfomed by cerebral angiography (DSA). In these 104 AVMs, we found according to Spetzler-Martin classification: 15 AVMs grade I (14.4%), 33 grade II (33.7%), 36 grade III (34.6%), 14 grade IV (13.5%), 4 grade V (3.8%). They also showed results conformity with angiography for the location, the dimension and the condition of venous drainage. Conclusion: 64 slices MDCT on the diagnostic of AVMs is sufficiently evaluating both the lesions concerned to cerebral parenchyma and vascular malformation.

I. Đặt vấn đề : Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện nay được áp dụng phổ biến trong chẩn đoán bệnh dị dạng động-tĩnh mạch não (DDĐTMN) bao gồm chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ (CHT) và chụp mạch. Mục đích cuối cùng là để đánh giá mức độ và phân loại tổn thương để có định hướng điều trị (3), trong đó điều trị bằng can thiệp nội mạch là một phương pháp điều trị cho kết quả rất tốt tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bạch Mai. Hiện nay, chúng tôi cũng được trong bị máy CLVT 64 dãy, nó không những đánh giá tốt các đặc điểm của tổn thương ổ dị dạng cũng như tổn thương nhu mô não liên quan như CLVT thông thường, mà còn đáng giá được hình ảnh toàn bộ mạch máu não, cho những thông tin hình ảnh tương tự như chụp mạch não số hóa xóa nền, giúp đánh giá tổng thể tổn thương trước can thiệp nội mạch để điều trị bệnh này. Mục tiêu của bài viết này nhằm đánh giá vai trò của CLVT 64 dãy trong đánh giá tổn thương DDĐTMN.

II. Phương pháp và đối tượng nghiên cứu:

Phương tiện nghiên cứu:- Máy MSCT 64 dãy Somatoma(Siemens Medical Systems, Forchheim, Germany). Hình ảnh đựơc tái tạo dày 3-5 mm trên MIP (Maximum Intensity Projection), MPR (MultiPlanar Reconstruction), VRT (Volume Rendered Techniques).- Máy chụp mạch số hoá xoá nền DSA (Digital Subtraction Angiography) một bình diện GE Advantx, hình ảnh thực hiện trên các tư thế thẳng và nghiêng và chếch, ở các thì động mạch và tĩnh mạch. Phân tích kết quả : Tổn thương DDĐTMN trên CLVT 64 dãy và chụp mạch não theo biểu mẫu kết quả nghiên cứu, bao gồm các đặc điểm tổn thương trên từng phương pháp. Trong đó có các đặc điểm quan trọng liên quan đến phân độ của Spetzler – Martin: vị trí, kích thước, tình trạng tĩnh mạch dẫn lưu.Kết quả phân tích tổn thương DDĐTMN trên CLVT64 dãy và chụp mạch được đọc bởi các Bác sỹ có kinh nghiệm thực hiện nghiên cứu này.Bệnh nhân: Những bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng hoặc được phát hiện nghi ngờ có hình ảnh DDĐTMN trên CLVT thông thường đều được chỉ định chụp CLVT 64 dãy. Từ tháng 10/2006 đến tháng 03/2008 chúng tôi đã chụp CLVT 64 dãy cho 104 bệnh nhân được thu thập được đầy đủ số liệu, trong đó có 89 trường hợp được chụp mạch số hóa xóa nền.

III. Kết quả:

Kết quả lâm sàng: 104 bệnh nhân có tuổi trung bình là 35.7 (13 – 72 tuổi). 61 nam (58.7%) và 43 nữ (41.3%). Lâm sàng biểu hiện: tai biến xuất huyết não-màng não: 64/104 (61.5%), trong đó không có tiền sử động kinh hoặc đau đầu  19/104 (18.3%), có tiền sử động kinh 22/104 (21.1%), tiền sử đau đầu 23/104 (22.1%); động kinh đơn thuần chiếm 23.1%; đau đầu đơn thuần 9.6 %; phát hiện tình cờ là 5.8%.

Kết quả chụp CLVT 64 dãy: 104 bệnh nhân có 104 DDĐTMN, 97/104 (93.3%) tổn thương nằm ở vùng trên lều gồm 46 bán cầu phải và 51 bán cầu trái, trong đó có 55 (56.7%) trường hợp  tổn thương liên quan đến vùng chức năng, chủ yếu vùng vỏ chức năng chiếm 39 trường hợp, 16 trường hợp còn lại có tổn thương nằm vùng não sâu (vùng hạch nền) và cạnh não thất có các nhánh nuôi là các nhánh mạch mạc. Chỉ có 7 (6.7%) tổn thương ở vùng tiểu não, trong đó có một trường hợp có phối hợp với dị dạng thông tĩnh mạch màng cứng có nhánh nuôi từ động mạch chẩm thuộc động mạch cảnh ngoài.

Tổn thương tăng tỷ trọng có kèm những nốt vôi hóa chiếm 56/104 (43.8%), tổn thương di chứng khuyết não do di chứng chảy máu cũ 20/104 (19.2%). Hình ảnh “đoạt máu” quanh tổn thương có 22 trường hợp (21.1%), đều thấy ở tổn thương có kích thước lớn, có nhiều cuống nuôi. Kích thước trung bình DDĐTM là 31mm (1.0- 8.5cm), trong đó có 50/104 (48.1%) trường hợp  có kích thước < 3cm, 43/104 (41.3%) trường hợp có kích thước từ 3-6cm, còn lại 11/104 (10.6%) trường hợp có kích thước > 6cm.

Số lượng cuống nuôi phát hiện được trong mỗi bệnh nhân gồm: 1 cuống nuôi có 28/104 (26.9%) trường hợp, 2 cuống nuôi 40/104 (38.5%)trường hợp, 3 cuống nuôi 21/104 (20.2%) trường hợp,  trên 3 cuống 15/104 (14.4%) trường hợp.

Tổn thương ổ dị dạng mạch chủ yếu là khu trú 93/104 (89.4%), có 11/104 (10.6%) trường hợp là lan tỏa xen lẫn tổ chức nhu mô não, tổn thương này đều có kích thước lớn và có nhiều cuống nuôi.

Tĩnh mạch dẫn lưu nông chiếm 72/104 (69.2%), còn lại là tĩnh mạch dẫn lưu sâu có hoặc DDĐTM phối hợp với tĩnh mạch dẫn lưu nông chiếm 32/104 (30.8%) trường hợp.

Tổn thương phình mạch phối hợp chủ yếu là giả phình trong ổ dị dạng đã chảy máu và giãn hẹp tĩnh mạch dẫn lưu chiếm 25/104 (24%), 3/104 (2.9%) trường hợp kèm phình động mạch nuôi. DDĐTMN phối hợp với phình động mạch có 3 trường hợp: một phình động mạch não sau trái, một phình thông sau trái, một phình hình thoi động mạch đốt sống phải đoạn V4.

Dựa phân độ theo Spetzler-Martin trong 104 DDĐTMN chúng tôi có: 15 độ I (14.4%); 35 độ II (33.7%); 36 độ III (34.6%); 14 độ IV (13.5%); 4 độ V (3.8%).

Đối chiếu với kết quả chụp mạch: Trong 89 bệnh nhân chụp CLVT 64 dãy được chụp mạch cho thấy kết quả phù hợp về vị trí, kích thước, tình trạng tĩnh mạch dẫn lưu, ổ dị dạng lan toả hoặc khu trú. Số lượng cuống nuôi sau chụp mạch thường thấy nhiều hơn so với chụp CLVT 64 dãy:

 

Phương pháp

Số lượng cuống động mạch nuôi

 

Tổng

1

2

3

>3

CLVT 64 dãy

27

35

18

9

89

Chụp mạch

23

36

19

11

89

 

CLVT 64 cho thấy DDĐTMN có một cuống là 27 trường hợp, nhưng trong đó có 4 trường hợp trên chụp mạch là 2 cuống; DDĐTMN có 2 cuống là 35 nhưng trong đó có 3 trường hợp trên chụp mạch là 3 cuống; DDĐTMN có 3 cuống là 18 nhưng trong đó có 2 trường hợp trên chụp mạch là > 3 cuống. 89 DDĐTMN chụp CLVT 64 dãy có 3 trường hợp có phình mạch nuôi phối hợp, nhưng trên chụp mạch cho thấy còn cho thấy có phình mạch thêm 1 trường hợp khác.

IV. Bàn luận:

Hình ảnh chụp CLVT 64 dãy của DDĐTMN trước hết, cũng nhưng chụp CLVT thông thường, cho biết những đặc điểm chung của tổn thương bao gồm về đặc điểm hình thái tổn thương dị dạng mạch, tình trạng xuất huyết não-màng não và di chứng của chúng [2]. CLVT không tiêm cản quang: Trong trường hợp không chảy máu, có thể cho thấy là một khối đồng hoặc tăng tỷ trọng trong bán cầu não, có thể phát hiện mạch máu bất thường kèm theo hoặc những nốt vôi hoá nhỏ. Các tổn thương khác có thể thấy gồm các ổ khuyết dịch biểu hiện của di chứng chảy máu cũ, viền nhu mô giảm tỷ trọng quanh ỏ dị dạng biểu hiện nhiễu nhu mô do thiếu máu, teo não, hoặc thoái hoá chất trắng [2],[5]. Trong trường hợp xuất huyết não cấp hoặc bán cấp, tổn thương máu tụ thường che dấu ổ dị  dạng mạch vì vậy cần phải tiến hành CLVT có tiêm sau đó.

CLVT có tiêm cản quang có thể cho thấy hình mạch máu ngoằn ngoèo là dấu hiệu duy nhất điển hình của một DDĐTMN. Hiếm hơn, có thể thấy phù, hiệu ứng khối, hoặc nhồi máu mà có thể phối hợp với một DDĐTMN, và CLVT có cản quang giúp phát hiện những DDĐTMN nhỏ mà chúng khó thấy trên CLVT không cản quang.

Ngoài những đặc điểm hình ảnh trên, CLVT 64 dãy cho phép tái dựng hình mạch não trên VRT hoặc MIP được sử lý xóa cấu trúc não và quan sát hình ảnh mạch trên không gian 3 chiều, có thể đưa ra những đặc điểm hình ảnh tương tự như những đặc điểm hình ảnh của chụp mạch, bao gồm: vị trí tổn thương, kích thước ổ dị dạng, số lượng và kích thước cuống nuôi, đặc điểm tĩnh mạch dẫn lưu  gồm nông, sâu hoặc phối hợp (H.1-2), các yếu tố nguy cơ chảy máu (phình mạch nuôi, hẹp tĩnh mạch dẫn lưu) và tổn thương phối hợp với DDĐTM màng cứng [1],[3]; từ đó đưa ra chỉ định điều trị và phương pháp điều trị thích hợp nhất cho từng trường hợp cụ thể của DDĐTMN.

Trong 104 DDĐTMN được chụp CLVT 64 dãy, chúng tôi có 89 DDĐTMN được đối chiếu với chụp mạch não số hóa xóa nền, kết quả phân tích về các đặc điểm mạch não trên 3D VRT và MIP của CLVT 64 dãy đều phù hợp với các thông tin về các đặc điểm của DDĐTM trên chụp mạch não. Nhưng nó cũng có 2 nhược điểm nhỏ là: 1- so với chụp mạch, số lượng cuống nuôi thường thấy ít hơn, nhất là ở những DDĐTMN có cuống nuôi nhỏ; 2- có thể khó thấy những tổn thương phình mạch nhỏ phối hợp; các nhược điểm này là do CLVT 64 dãy hiện hình đồng thời cả động mạch và tĩnh mạch, còn chụp mạch số hóa xóa nền cho những hình dòng chảy thì động mạch và tĩnh mạch theo thời gian [4],[6]. Tuy vậy, chụp CLVT 64 dãy đủ cho những thông tin để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ tổn thương của một DDĐTMN, mà trước đây phải thực hiện hai bước là chụp CLVT sọ não sau đó chụp mạch não.

V. Kết luận: Chụp CLVT 64 dãy là một phương pháp quan trọng trong chẩn đoán DDĐTMN, đánh giá tổn thương dị dạng một cách đầy đủ chỉ trong một lần thăm khám, cho những thông tin đồng thời về những đặc điểm của tổn thương liên quan đến nhu mô não và những đặc điểm của tổn thương của mạch máu não dị dạng.

Ví dụ minh họa: Hình 1: Bệnh nhân nam 47 tuổi, tiền sử xuất huyết não và động kinh.

Tài liệu tham khảo:

  1. Tanaka H, Numaguchi Y, Konno S, Shrier DA, Shibata DK, Patel U, (1997), Initial experience with helical CT and 3D reconstruction in therapeutic planning of cerebral AVMs: comparison with 3D time-of-flight MRA and digital subtraction angiography. J Comput Assist Tomogr,21(5):811-7.
  2. Hunan Yi Ke Da Xue Xue Bao (2001), Detection of brain vascular diseases with CT angiography Chin Med J (Engl), 26(5): 460-2.
  3. Sasiadek M, Hendrich B, Turek T, Kowalewski K, Maksymowicz H (2000), Our own experience with CT angiography in early diagnosis of cerebral vascular malformations. Neurol Neurochir Po,48-55.
  4. Pott M, Huber M, Assheuer J, Bewermeyer H. Comparison (1992), Comparison of MRI, CT and angiography in cerebral arteriovenous malformations. Bildgebung, 98-102.
  5. Wu J, Chen X, Shi Y, Chen S. (2000), Noninvasive three-dimensional computed tomographic angiography in preoperative detection of intracranial arteriovenous malformations. Chin Med J (Engl),113(10):915-20.
  6. Zhang XQ, Shirato H, Aoyama H, Ushikoshi S, Nishioka T, Zhang DZ, Miyasaka K.(2003), Clinical significance of 3D reconstruction of arteriovenous malformation using digital subtraction angiography and its modification with CT information in stereotactic radiosurgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 57(5):1392-9.