GIÁ TRỊ CHỤP MẠCH CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO

Banner right

Banner right

shadow

GIÁ TRỊ CHỤP MẠCH CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO

05/01/2017 10:43 AM - - Bài giảng về Thần Kinh

GIÁ TRỊ CHỤP MẠCH CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO

 Phạm Minh Thông*, Vũ Đăng Lưu**, Trần Anh Tuấn***, Đoàn Văn Hoan**

 

Tóm tắt:

Mục đích: so sánh kết quả giữa chụp mạch cắt lớp vi tính 64 dãy (MDCTA) với chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) trong  chẩn đóan phình mạch não và để đánh giá liệu MDCTA 64 dãy có mang đầy đủ thông tin để định hướng điều trị can thiệp nội mạch phình động mạch não. Đối tượng và phương pháp: 78 bệnh nhân nghi ngờ có phình động mạch não được thực hiện đồng thời chụp MDCTA 64 dãy và DSA. Trên phim chụp mạch MDCT có tái tạo MIP, MPR và VRT ghi nhận các thông tin đặc điểm hình ảnh và liên quan túi phình. Đọc kết quả MDCTA và DSA được thực hiện độc lập rồi so sánh kết quả, tính độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác. Kết quả: Tổng số 66 túi phình mạch não phát hiện trên 58 bệnh nhân, 20  không phát hiện thấy có phình mạch não trên DSA. So sánh với DSA, MDCTA 64 dãy  có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính, âm tính, độ chính xác lần lượt là  93%, 95%, 98%, 83%, 93,5%. Kết luận: Chụp mạch MDCTA  64 dãy mang lại giá trị chẩn đoán cao và chính xác với phình mạch não nội sọ thay thế chụp mạch số hóa xóa nền. 

Abstract Value of MDCT 64 in the diagnosis of intracranial aneurysm.

Purpose : The aim of our study was to compare 64-channel multidetector row CT angiography (MDCTA) with digital subtraction angiography (DSA) in diagnosis of intracranial aneurysms and to determine whether 64-channel MDCTA provides sufficient diagnosis information to guide endovascular treatment.Materials and methods: 78 patients suspected intracranial aneurysm underwent both 64-channel MDCTA and DSA. The image characteristic of aneurysm was analysed on MDCT angiograms, by using MIP (maximum intensity projection), MPR (multiplanar reformation), and VRT (volume-rendered techniques). MDCTA and DSA images (reference standard) were interpretered by 2 independent readers, and the results were compared. Sensitivity, specificity, and accuracy of MDCTA for aneurysm were determined. Results: 66 aneurysms were detected at DSA in 58 patients, whereas no aneurysms were detected in 20 patients. Compared with DSA, the overall sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and accuracy of MDCTA were 93% ; 95%; 98 % ; 83 %  and 93,5%. Conclusion: 64-channel MDCTA is accurated in the detection and characterization of intracranial aneurysms and can be used as a reliable alternative imaging technique to DSA.

I.Đặt vấn đề.  Phình động mạch não chiếm tỉ lệ 1,5-8%. Một số trường hợp được phát hiện tình cờ hoặc khi có chèn ép, còn phần lớn trường hợp phát hiện được khi có biến chứng vỡ gây xuất huyết dưới nhện. Khi đã vỡ, khoảng 15% bệnh nhân tử vong trước khi tới bệnh viện. Từ trước tới nay chẩn đoán bằng chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)  được xem như là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán phình mạch não, tuy nhiên đây là phương pháp xâm nhập có tỉ lệ tử vong và tàn tật nhất định (0,7%). Với sự ra đời máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy, cho phép chụp mạch não không xâm nhập, nên MDCTA đóng vai trò ngày càng tăng trong chẩn đoán đối với bệnh nhân nghi ngờ có phình mạch não. Do đó, mục đích nghiên cứu của chúng tôi là đánh giá vai trò của chụp mạch MDCT 64 dãy trong chẩn đoán phình mạch não so với chụp mạch số hóa xóa nền.

II.Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Từ tháng 11/2006 tới tháng 1/2008, tất cả các bệnh nhân nghi ngờ có phình mạch não đồng thời được chụp mạch MDCT 64 dãy và chụp DSA, trong đó MDCTA được thực hiện trước DSA. Chụp mạch MDCT thực hiện trên máy MDCT 64 dãy Siemens Somatom (Siemens Medical Systems, Forchheim, Germany). Thuốc cản quang Ultravist hoặc Xenetic 300 (Schering, Berlin, Germany) dùng 50ml, tiêm với tốc độ 5ml/s, sau đó tiêm Bolus 40ml nước muối sinh lý 0,9%. Thời gian trì hoãn phụ thuộc Test Bolus. Chiều cao hộp cắt từ ngang mức C4 tới hết vòm sọ, tái tạo 3-5-10 mm trên MIP, MPR, VRT.

DSA được thực hiện trên máy GE Advantx tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai. Chụp chọn lọc động mạch cảnh trong và động mạch đốt sống hai bên, trên các tư thế thẳng, nghiêng, chếch và các tư thế đặc biệt tùy hướng của túi phình được phát hiện để bộc lộ cổ túi phình. Thời điểm chụp thay đổi sau khi thực hiện chụp mạch MDCTA từ 1 ngày đến 30 ngày. Đọc kết quả thực hiện bởi hai nhóm  bác sĩ điện quang độc lập có kinh nghiệm trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu nội sọ, trường hợp nghi ngờ có hội ý thống nhất chẩn đoán. Phân tích số liệu : So sánh kết quả giữa MDCTA 64 dãy và DSA, lấy DSA làm tiêu chuẩn vàng từ đó tính toán độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính và âm tính và độ chính xác.

III. Kết quả nghiên cứu:

78 bệnh nhân nghi ngờ có phình mạch não trên lâm sàng được chỉ định đồng thời chụp mạch MDCT  64 dãy và chụp DSA. Trên DSA, có 58 bệnh nhân phát hiện được 66 túi phình động mạch não trong đó : 48 bệnh nhân có 1 túi phình, 8 bệnh nhân có 2 và 2 bệnh nhân có phình hình thoi ở động mạch sống nền. 20 bệnh nhân không phát hiện có phình mạch não trên chụp DSA. Có 41 nam và  37 nữ, tỉ lệ Nam/nữ là 1,11/1. Tuổi trung bình 52,2, phân bố từ 25 đến 78 tuổi.

58 bệnh nhân có phình mạch não: 47 bệnh nhân có vỡ phình động mạch não gây xuất huyết dưới nhện (có thể kèm theo các chảy máu khác), 1 bệnh nhân có chảy máu mũi (giả phình sau chấn thương trong xoang bướm) và  10 bệnh nhân chưa có vỡ túi phình phát hiện do biểu hiện chèn ép thần kinh sụp mi, đau đầu…

 Phân bố tỉ lệ phát hiện phình mạch trên chụp mạch MDCTA 64 dãy và DSA

 

 

DSA

Tổng số

 

 

không

 

MDCTA 64 dãy

54

1

55

không

4

19

23

Tổng số

 

58

20

78

MDCTA có độ nhạy 93%, độ đặc hiệu 95%, giá trị dự đoán dương tính 98%, giá trị dự đoán âm tính  83%, độ chính xác 93,5 %

 Kích thước túi phình 

Kích thước (mm)

<4

4-10

>10

Tổng

DSA

19

41

6

66

MDCTA 64 dãy không phát hiện được

3

1

0

4

Độ chính xác của MDCTA với các túi phình kích thước nhỏ <4mm là 84,2%, với túi phình từ 4-10 mm  là 97.5%.

So sánh chẩn đoán kích thước túi phình

Phương pháp

Chiều

 

MSCTA

DSA

p

Rộng túi

4,444±2,307

4,392±2,392

>0.05

Dài túi

6,147±3,603

6,135±3,380

>0.05

Cổ túi

3,013±1,354

2,892±1,383

>0.05

 Vị trí túi phình phát hiện

Mạch mang

Phương pháp

Thông sau

Thông trước

CT

M1-M2

Trai viền

Thân nền và sống

PICA

khác

Tổng

DSA

13

19

11

8

1

9

4

1

66

MDCTA

11

19

10

7

1

9

4

1

62

 Đánh giá hình thái túi phình

 

Bờ không đều (thùy, núm)

Bờ đều

Hình đồng hồ cát

Huyết khối thành

Nhánh tách từ cổ túi

DSA

48

5

1

1

4

MDCTA

48

5

0

2

4

Hình dáng hay gặp nhất của các túi phình trong nghiên cứu này là bờ không đều, thùy núm. 4 túi phình có nhánh bên tách từ cổ túi

Đánh giá co thắt mạch

 

DSA

 

Co thắt

Không co thắt

 

MDCTA

Co thắt

10

3

13

Không co thắt

1

52

53

 

 

11

55

66

MDCTA có độ nhạy đánh giá co thắt mạch 91%, độ đặc hiệu 95 %, giá trị dự đoán dương tính  77%, giá trị dự đoán âm tính  98%, độ chính xác  93,9%

 

 Liên quan túi phình vị trí động mạch thông trước hoặc thông sau có tồn tại bất sản hoặc thiểu sản nhánh đối diện (nhánh A1 hoặc P1)

Phình thông trước hoặc thông sau

DSA

Tổng số

Có thiểu sản/bất sản

không

MDCTA

Có thiểu sản/bất sản

10

1

11

Không

2

19

21

Tổng số

12

20

32

MDCTA có khả năng phát hiện bất sản hay thiểu sản với:Độ nhạy 83 %, độ đặc hiệu 95%, giá trị dự đoán dương tính 91 %, giá trị dự đoán âm tính 90%, độ chính xác 90,6%

 Giá trị chỉ định can thiệp nội mạch trên MDCTA

Chỉ định điều trị

Can thiệp nội mạch

Thực hiện được

Không thưc hiện được

 

 

Nút mạch

Nút trực tiếp không dùng bóng hay Stent

49

0

Đặt bóng bảo vệ rồi nút coil

3

0

Đặt Stent rồi nút coil

4

0

Bóng nút mạch mang

3

0

Không điều trị

7

 

Tổng

66

 

 

IV. Bàn luận:

Khả năng phát hiện chẩn đoán chính xác phình mạch nội sọ của MDCTA 64 dãy 93,5%, với độ nhạy 93% và độ đặc hiệu 95%, 4 trường hợp trên MDCT ban đầu không phát hiện thấy, nhưng đối chiếu lại sau khi đã chụp DSA đều thấy trên MDCTA.. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới: Theo Karsten Papke và cs, độ nhạy MDCTA 16 dãy phát hiện phình mạch não 98%, độ đặc hiệu 100%. Theo Wintermark độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác lần lượt là 94,8%; 95,2%; 94,9%. Theo Toshihide ogawa độ nhạy MDCTA là 84%

Đánh giá kích thước túi phình, cũng như xác định tỷ lệ đáy/cổ túi phình và hình thái túi phình trên MDCTA và DSA là hoàn hoàn giống nhau, không có sự khác biệt. Với túi phình có kích thước nhỏ <4mm, độ chính xác là 84,2%. Có 1 trường hợp trên MDCTA túi phình nhỏ <4mm nhưng trên DSA có dạng thắt ở giữa dạng đồng hồ cát, có thể trên MDCTA do cắt nhanh thì động mạch nên chỉ phát hiện thấy thuốc đọng ở túi trên. Túi phình nhỏ nhất trong nghiên cứu của chúng tôi có kích thước 2,4x2x1,5mm. Theo Wintermark với túi phình nhỏ <4mm, độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác lần lượt là 84%; 75% và 80%.  D.Y Yoon thấy với túi phình nhỏ <3mm, MDCTA có độ nhạy từ 74,1-77,8%.

Trong  nghiên cứu của chúng tôi, số lượng bệnh nhân được phát hiện có co thắt mạch trên MDCTA 18/58 (18/62 nếu tính theo số túi phình) hơi cao hơn so với DSA 16/58 (hay 16/66 nếu tính theo số túi phình), không khác biệt có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên ít có ý nghĩa so sánh vì thời điểm chụp MDCTA và DSA hoàn toàn không giống nhau, dao động cách nhau từ 1ngày đến 30 ngày.

Trong 10 bệnh nhân phát hiện có túi phình chưa vỡ, biểu hiện lâm sàng chủ yếu là liệt dây III gây sụp mi hay gặp túi phình vị trí thông sau và đau đầu.

Trong 32 túi phình vị trí thông trước và thông sau có liên quan bất sản hoặc thiểu sản nhánh A1 hoặc P1 bên đối diện là 12/32 (37,5%). Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của MDCTA 64 dãy phát hiện bất sản hay thiểu sản lần lượt là 83%, 95%, 90,6%   Một số giả thuyết liên quan khi bất sản hay thiểu sản bên đối diện, tốc độ dòng chảy bên mạch còn lại tăng để cấp máu sang bên đối diện, do đó dòng xoáy tại vị trí ngã ba tăng lên dẫn đến dễ hình thành túi phình. Việc đánh giá bất sản hay thiểu sản này không kém phần quan trọng vì định hướng trong quá trình can thiệp phải bảo tồn nhánh thông trước hoặc thông sau để tránh tai biến nhồi máu.

Giá trị tiên lượng của MDCT 64 dãy với chỉ định điều trị can thiệp nội mạch  hoàn toàn tuyệt đối vì ưu thế trong bộc lộ cổ túi phình, xác định liên quan nhánh mạch tách từ túi phình hay lân cận rất chính xác cũng như đánh giá thiểu sản hay bất sản.Từ đó góp phần định hướng lựa chọn cách thức nút phình, kiểm sóat trong can thiệp, giảm lượng thuốc cản quang và rút ngắn thời gian can thiệp.

 

Kết luận

  • Chụp mạch não cắt lớp vi tính 64 dãy có khả năng chẩn đoán rất chính xác phình động mạch não, với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác lần lượt là 93%, 95% và 93,5%. Nó cung cấp đầy đủ thông tin để định hướng chiến lược điều trị can thiệp nội mạch rất có hiệu quả.
  • Phương pháp này được xem như thay thế chụp mạch số hóa xóa nền trong chẩn đoán phình động mạch não hiện nay.

Tài liệu tham khảo

1. Phạm Minh Thông, Vũ Đăng Lưu: Điều trị phình động mạch não bằng can thiệp nội mạch. Tạp chí y học lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai, số chuyên đề đặc biệt thần kinh học, số 10, 67-72, [2006].

 2. D.Y. Yoona, K.J. Lima, C.S. Choia, B.M. Chob, S.M. Ohb and S.K. Changa. [2007] Detection and Characterization of Intracranial Aneurysms with 16-Channel Multidetector Row CT Angiography: A Prospective Comparison of Volume-Rendered Images and Digital Subtraction Angiography. American Journal of Neuroradiology 28:60-67, January.

3. J.Pablo Villablanca and al.[2002] Detection and characterization of very small cerebral aneurysm by using 2D and 3D helical CT angiography. AJNR Am J Neuroradiol 23:1187-1198.

4. Karten Papke, Christinane. Kuhl.[2007] Intracranial Aneurysm, role of multidetector CT angiography in diagnosis and endovascular therapy planning. Radiology: Volume 244;532-540, August.

5. Max Wintermark et al: Multislice computerized tomogrphy angiography in the evaluation of intracranial aneurysms: a comparison with intraarterial digital subtraction angiography - J Neurosurg 98: 828-836, [2003].

6. Mahesh V. Jayaraman and al. [2004] Detection of intracranial aneurysms: Multi-detector row CT angiography compared with DSA. Radiology; 230:510-518.

7. Mehmet Teksam and al.[2004] Multi-section CT angiography for detection of cerebral aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol 25:1485-1492.

8. S. Sakamoto et al: Subtracted 3D CT Angiography of Evaluation of Internal Carotid Artery Aneurysms: Comparision with Conventional Digital Subtraction Angiography. AJNR Am J neuroradiol  27:1332-37 Jun-Jul 2006.

9. Toshihide Ogawa et al: Cerebral Aneurysms: Evaluation with Three – dimensional CT Angiography. AJNR Am J Neuroradiol 17:447-454, March 1996.