ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH VÀ U MÁU THỂ HANG BẰNG DAO GAMMA QUAY

Banner right

Banner right

shadow

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH VÀ U MÁU THỂ HANG BẰNG DAO GAMMA QUAY

05/01/2017 10:43 AM - - Bài giảng về Thần Kinh

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH VÀ U MÁU THỂ HANG BẰNG DAO GAMMA QUAY

                                                                                       Vương Ngọc Dương  và CS

* BV Việt Đức

**BV K

Tóm tắt: Từ 7/2007 đến 6/2008, khoa Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai đã điều trị cho 52 bệnh nhân dị dạng động tĩnh mạch và u máu thể hang bằng dao gamma quay kết hợp với CT mô phỏng (CT Sim). Kết quả: tuổi từ 8 - 72 tuổi, trung bình 31,4, tỉ lệ nữ/ nam: 1/ 1,3. (57,3%) AVM, 32,7% cavernoma, kích thước tổn thương từ 9 - 45mm, trung bình 24,1mm. Liều sử dụng từ 12 - 26Gy, trung bình là 17,2 Gy. Sau xạ phẫu, các triệu chứng lâm sàng hết 13,5%, giảm 67,3%, không giảm 19,2%, kích thước tổn thương giảm 68,6%, không thay đổi 31,4% (p < 0,01), quá trình điều trị an toàn, không có trường hợp nào có biến chứng nặng do điều trị.

Abtract: Evaluation of Therapeutic Results by Rotating Gamma Knife (RGK) for Arteriovenous Malformations (AVM) and Cavernoma.

The Nuclear Medicine and Oncology Department of Bach Mai hospital has  used the Rotating Gamma Knife (RGK) in treating AVM (arteriovenous malformations) and cavernoma from July/2007 to June/2008 for 52 patients. Average age was 31.4years (8 – 72); M/F  ratio was 1/ 1.3. 32,7% cavernoma, 57,3% AVM had been failured with other methods. The size of tumor was from 9mm to 45mm, mean 24,1mm. The mean marginal dose was 17.2 Gy (12 - 26 Gy). Clinical symtomps were improved at 67,3%, no changes in 19,2%, 68,6% had partial obliteration, 31,4% were unchanged (p < 0,01). All patients were safe and no case with severe complication.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị dạng động tĩnh mạch và u máu thể hang là bệnh lý mạch máu ở não gây đột quỵ ở người trẻ tuổi, nguy hiểm đến tính mạng người bệnh nhưng nếu xử lý đúng có thể cứu chữa được trên 90% số trường hợp. Điều trị bệnh lý này gồm nhiều phương pháp: nội khoa, phẫu thuật, nút mạch, xạ trị, xạ phẫu… Trên thế giới xạ phẫu bằng dao gamma cho các bệnh lý mạch máu não ngày càng phát triển. Ngày nay phương pháp này điều trị hiệu quả cho các bệnh lý mạch máu não, đặc biệt trường hợp không thể can thiệp phẫu thuật, nút mạch hoặc đã thất bại với các phương pháp trên.

Hệ thống mới này có ưu điểm hơn dao gamma cổ điển là thay mũ cố định nặng nề của dao gamma là hệ thống collimator quay quanh đầu bệnh nhân, kèm định vị tự động có độ chính xác cao, kết nối với CT mô phỏng giúp điều trị thuận tiện, chính xác và an toàn. Nghiên cứu được thực hiện nhằm mục đích: Đánh giá kết quả bước đầu sau 1 năm điều trị dị dạng động tĩnh mạch và u máu thể hang.

1. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 52 bệnh nhân được chẩn đoán là AVM và Cavernoma bằng chụp mạch DSA, MSCT, MRI sọ não. Phương pháp mô tả tiến cứu. Thiết bị sử dụng: Hệ thống dao gamma quay do Hoa Kỳ sản xuất năm 2007, với hệ thống Collimator quay, định vị hoàn toàn tự động (hệ thống APS: automatic positioning systems). CT mô phỏng có độ phân giải cao với hệ thống laser định vị 3 chiều. Xử lý số liệu: theo phần mềm thống kê SPSS 15.0.

2. KẾT QUẢ:

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi

Số bệnh  nhân (n=52)

Tỷ lệ %

<15

5

9,6

15-<30

23

44,2

30-<45

14

26,9

45-<60

8

15,4

>60

2

3,9

Tổng

52

100

15 - < 30 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất 44,2%, thấp nhất: 8, cao nhất: 72, trung bình: 31,4.

 

Đặc điểm lâm sàng

Một số triệu chứng lâm sàng thường gặp trước xạ phẫu

Triệu chứng

Số bệnh nhân (n=52)

Tỷ lệ (%)

Đau đầu

47

90,4

Buồn nôn, nôn

38

73,1

Động kinh

18

34,6

Liệt khu trú

24

46,2

Hội chứng tiều não

10

19,2

Chảy máu do vỡ

18

34,6

Đã can thiệp trước đó

13

25,0

Đau đầu hay gặp (90,4%), có 34,6% chảy máu trước điều trị

Vị trí của tổn thương.

Vị trí u

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

Trên lều

37

71,2

Dưới lều

10

19,2

Thân não

5

9,6

Tổng số

52

100,0

Vị trí tổn thương trên lều gặp nhiều nhất (71,2%)

Kích thước của tổn thương trước điều trị

Kích thước u (mm)

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

< 10

1

1,9

10 - < 20

21

40,4

20 - < 30

14

26,9

> 30

16

30,8

Tổng số

52

100

Kích thước chủ yếu 10 đến < 20mm, chiếm 10,4%, nhỏ nhất  9 mm, lớn nhất: 45 mm, trung bình: 24,1 mm

Liều và thời gian xạ phẫu

Đặc điểm

Min

Max

c ± SD

Liều (Gy)

12

26

17,2± 2,6

Số shot (trường chiếu)

1

12

4,1±3,1

Thời gian chiếu (phút)

8,4

52,7

23,9±11,4

Liều trung bình 17,2 ± 2,6 Gy, chỉ định đường đồng liều 50%

Kết quả điều trị

Triệu chứng lâm sàng sau xạ phẫu

Triệuchứng

 

Mức độ

Đau đầu

Nôn

Động kinh

Liệt

HC tiểu não

Trung bình

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

%

Giảm

31

66,0

26

68,4

11

61,1

17

70,8

7

70

67,3

Hết

7

14,9

5

13,2

3

16,8

3

12,5

1

10

13,5

Không giảm, tăng

9

19,1

7

18,4

5

22,1

4

16,7

2

20

19,2

Tổng số

47

100

38

100

18

100

24

100

10

100

100

                         

Triệu chứng lâm sàng giảm sau xạ phẫu 67,3%, hết 13,5%, không giảm 19,2% (khác biệt với p<0,01)

Thay đổi kích thước tổn thương sau 6 tháng

Mức độ

Số bệnh nhân (n=19)

Tỷ lệ %

p

Không thay đổi

6

31,6

 

      P < 0,01

Giảm > 50%

3

15,8

Giảm < 50%

10

52,4

52,4% tổn thương giảm < 50%, và 15,8% trên 50% so với trước

3. BÀN LUẬN

AVM, Carvenoma là bệnh lý mạch máu ở não dễ gây đột quỵ ở người trẻ tuổi, gây nguy hiểm đến tính mạng, xử lý đúng có thể cứu được 90% số trường hợp. Điều trị gồm nhiều phương pháp như: nội khoa, phẫu thuật, nút mạch, xạ trị (xạ phẫu). Xạ phẫu bằng dao gamma quay là phương pháp hiện đại có độ an toàn và chính xác cao. Quá trình điều trị được tự động hóa phần lớn các công đoạn. Chúng tôi đã điều trị 52 bệnh nhân, trong đó 17 trường hợp Cavernom, 37 trường hợp AVM. Triệu chứng đau đầu chiếm tỉ lệ cao (90,4%), tiếp theo là nôn, buồn nôn chiếm 73,1%, liệt 46,2%. Tuỳ vị trí tổn thương khác nhau hoặc BN chảy máu trước điều trị có thể kèm theo các triệu chứng như liệt khu trú, động kinh, chóng mặt, mất thăng bằng… Vị trí gặp nhiều là trên lều chiếm 71,2%, dưới lều là 19,2%. Có 5 trường hợp tổn thương ở thân não (9,6%), vị trí này là vùng nguy hiểm, các phương pháp khác không can thiệp được.

Liều xạ cho AVM và Cavernoma phụ thuộc vào vị trí tổn thương vùng não xung quanh, kích thước u… Chúng tôi sử dụng liều trung bình 17,2 Gy cho đường đồng liều 50%, thấp nhất 12Gy, cao nhất 26 Gy. Trung tâm Gamma Knife đại học Virginia, cho liều đối với AVM trung bình là 18 Gy ở đường đồng liều 50%, nếu thể tích 20 - 30 cm3 liều chiếu là 17 Gy, từ 30 - 40 cm3 là 16 Gy, sử dụng liều trên 25 Gy kết quả không tốt hơn. Choi và CS (Hàn Quốc) nghiên cứu 214 trường hợp AVM tuổi từ 8 - 54 tuổi, trung bình là 31,7 tuổi, liều xạ phẫu từ 10 – 25 Gy, trung bình là 18,9 Gy. Kết quả này tương tự như kết quả của chúng tôi.

Triệu chứng lâm sàng sau điều trị hết hoặc giảm một phần đau đầu, nôn và buồn nôn, động kinh, liệt, hội chứng tiểu não tương ứng là 86,1%, 89,7%, 90% 94,1% và 85,7%. Trung tâm Gamma Knife, đaị học Virginia cho thấy 98% trường hợp đau đầu được cải thiện, 66% thấy thoải mái sau xạ phẫu, 72% rối loạn vận động, 52% rối loạn cảm giác, 74% các rối loạn ngôn ngữ .

Cơ chế biến đổi làm tắc các dị dạng mạch sau xạ phẫu diễn biến từ từ, đầu tiên là sưng phồng các tế bào nội mô mạch máu, sau là sự dày lên của các lớp cơ thành mạch và biến đổi chất gian bào, cuối cùng là xơ hoá. Đánh giá sự thay đổi tổ thương sau xạ phẫu dao gamma quay bằng chụp mạch DSA, MSCT, MRI cho thấy 19 trường hợp có thay đổi trên 50%, dưới 50% và giữ nguyên là 15,8%, 52,4% và 31,6% tương ứng. Theo dõi trên 5 năm ở trung tâm Gamma Knife, đaị học Virginia thấy kết quả bít tắc các khối dị dạng là 88% với các AVM kích thước nhỏ hơn 1cm, 78% số trường hợp với kích thước nhỏ hơn 3cm và 50% với các khối u có kích thước lớn 3cm. Theo Sheehan và cộng sự thì tỷ lệ bít tắc sau 3, 4, 5 năm tương ứng là 84,1%, 89,4% và 94,7%.

Các tác dụng phụ sau xạ phẫu thường gặp như đau đầu, nôn, buồn nôn, rụng tóc, viêm họng, khô miệng, có thể kiểm soát được được bằng corticoid. Chúng tôi chỉ gặp chảy máu AVM sau xạ phẫu 3 tháng với liều 18Gy ở 1 bệnh nhân nữ. Choi và CS trên 214 trường hợp, có 7 trường hợp chảy máu sau xạ phẫu (3,2%). Theo y văn thế giới chảy máu của AVM sau xạ phẫu khoảng 2 - 4 %. Trường hợp  chảy máu trước điều trị nguy cơ cao hơn không chảy máu.

KẾT LUẬN

Sau 1 năm điều trị cho 52 BN AVM và Cavernoma bằng dao gamma quay gắn với hệ thống CT mô phỏng, tại khoa YHHN&UB - Bệnh viện Bạch Mai, kết quả cho thấy:

1.Tuổi từ 8 - 72, trung bình là 31,4, tỉ lệ nữ/ nam 1/ 1,3, trong đó 57,3% AVM, 32,7% cavernoma, kích thước tổn thương từ 9 - 45mm, trung bình 24,1mm, liều xạ phẫu từ 12 - 26Gy, trung bình 17,2Gy.

2. Các triệu chứng đau đầu, nôn, buồn nôn, động kinh, liệt, hội chứng tiểu não sau điều trị giảm 67,3%, hết là 13,5%, không giảm hoặc tăng 19,2% (p<0,05).

Sau 6 tháng, 52,4% BN có kích thước tổn thương giảm < 50%, 15,8% BN có kích thước giảm > 50%, 31,6% kích thước không thay đổi (p<0,01).

Kết quả sau một năm ứng dụng xạ phẫu bằng dao gamma quay trong điều trị AVM và Cavernoma cho thấy đây là một kỹ thuật hiện đại, an toàn, lập kế hoạch điều trị thuận lợi, nhanh chóng và chính xác.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phan Sỹ An, Mai Trọng Khoa, Trần Đình Hà (2007): Dao gamma một công cụ xạ phẫu sọ não tiên tiến. Tạp chí Y học thực hành, bệnh viện Bạch Mai.

2. Seok Keun Choi, Young Jin Lim, Jun Seok Koh et al (2004): Post-treatment Bleeding of Cerebral Arteriovenous Malformation after Gamma Knife Radiosurgery.

3. Karlsson Bengt, Christer Lindquist, Ladislau Steiner (1997): Prediction of Obliteration after gamma knife Surgery for Cerebral Arteriovenous Malformations. Neurosurgery, March 1997, Vol. 40, No. 3, pp. 425 – 431.

4. Sheehan J, Lunsford LD, Kondziolka D et al (2002): Development of a posterior fossa cavernous malformation associated with bilateral venous anomalies: J Neuroimaging. Oct;12(4):371-3.

5. Toshinori  Hasegawa et al .(2002): Long-term results after stereostactic radiosurgery for patients with cavenous malformaions. Neurosurgery 2002, June, Vol. 50, No. 6, pp. 1190 – 1192.