KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP THÔNG ĐỘNG TĨNH MẠCH MÀNG...

Banner right

Banner right

shadow

KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP THÔNG ĐỘNG TĨNH MẠCH MÀNG...

05/01/2017 10:22 AM - - Bài giảng về ĐQCT

KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP THÔNG ĐỘNG TĨNH MẠCH MÀNG CỨNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH BẰNG COILS QUA 3 TRƯỜNG HỢP.

Trần Anh Tuấn*. Lê Hoàng Kiên**. Vũ Đăng Lưu*. Phạm Minh Thông*.

  • Đặt vấn đề

Thông động mạch màng cứng xoang hang là một bệnh lý hiếm gặp, chiếm khoảng 10-15% các bệnh lý dị dạng mạch máu nội sọ. [1]Thông động mạch màng cứng xoang hang chủ yếu gặp ở nữ nhiều hơn nam, trong đó chủ yếu là phụ nữ tuổi mãn kinh nhưng đôi khi cũng gặp ở những phụ nữ trẻ có tiền sử về sinh sản.

            Các giải pháp điều trị cho thông động tĩnh mạch màng cứng xoang hang được quyết định dựa trên hình thái, vị trí, kiểu tĩnh mạch và xoang dẫn lưu bao gồm : Xạ trị, phẫu thuật, và điều trị bằng đường can thiệp nội mạch. Trong đó can thiệp nội mạch được tiến hành bằng đường tĩnh mạch, động mạch hay kết hợp cả hai.

Nhờ sự tiến bộ vượt bậc của các công cụ can thiệp mạch trong thời gian gần đây, phương pháp điều trị can thiệp nội mạch đã trở thành phương pháp ưu việt trong điều trị TDTMMC. Để điều trị luồng thông người ta có thể chọn dụng cụ can thiệp như Coils, Stent, hạt PVA, Keo Onyx đơn thuần hay phối hợp giữa những dụng cụ với nhau. Trong đó can thiệp đường động mạch và dùng hạt thì tỷ lệ tắc hoàn toàn thấp và khả năng tái thông cao ( 60-70%)[3,4]. Do vậy thời gian gần đây phương pháp nút bằng Coils sử dụng qua đường tĩnh mạch cho kết quả tốt với tỷ lệ nút tắc hoàn toàn cao và tái thông thấp ( 80-100%) [3,4] Nên trong bài báo này của chúng tôi nhằm giới thiệu bước đầu phương pháp điều trị can thiệp đường tĩnh mạch sử dụng Coils và có kết hợp với dùng hạt theo đường động mạch.

  • Đối tượng và phương pháp nghiên cứu :
  1. Đối tượng :

Nghiên cứu mô tả cắt ngang ghi nhận các đặc điểm lâm sàng hình ảnh Tổng số 5 bệnh nhân được chẩn đoán thông động tĩnh mạch màng cứng được chỉ định nút tắc bằng vòng xoắn kim loại ( VKXL ) đơn thuần hoặc có kết hợp với hạt PVA  từ tháng 6/2004 đến tháng 4/ 2012.

  1. Phương pháp nghiên cứu :

Nghiên cứu mô tả cắt ngang ghi nhận các đặc điểm lâm sàng hình ảnh liên quan đến cấu trúc ổ dị dạng, phân loại, chiến lược sử dụng vật liệu can thiệp và kết quả đánh giá tấc hoàn toàn hay không hoàn toàn luồng thông

Phân loại luồng thông động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang theo Barrow :

Kiểu B : Luồng thông gián tiếp vào xoang hang nguồn nuôi chỉ từ động mạch cảnh trong.

Kiểu C : Luồng thông gián tiếp vào xoang hang nguôn nuôi chỉ từ động mạch cảnh ngoài.

Kiểu D : Luồng thông gián tiếp vào xoang hang nguổn nuôi  bao gồm cả động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài ( B + C )

Phân loại luồng thông động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang theo Cognard dựa trên tĩnh mạch dẫn lưu.

Kiểu I : dẫn lưu xuôi chiều về xoang tĩnh mạch rồi tĩnh mạch tĩnh mạch cảnh trong cùng bên. Triệu chứng lâm sàng bao gồm ù tai, chóng mặt và đau đầu. Không có biến chứng thần kinh.

Kiểu IIa : dẫn lưu về xoang tĩnh mạch có kèm lưu lượng lớn gây trào ngược sang bên đối diện hoặc lên trên, nguy cơ tăng áp lực xoang tĩnh mạch vùng nội sọ. Triệu chứng biểu hiện giống như kiểu I nhưng kèm theo tăng áp lực nội sọ trong 30% các trường hợp.

Kiểu IIb : dẫn lưu về xoang tĩnh mạch nhưng kèm theo trào ngược vào tĩnh mạch vỏ não. Nguy cơ chảy máu não khoảng 10% hoặc nhồi máu não tĩnh mạch.

Kiểu III : Luồng thông nằm trực tiếp trên thành xoang tĩnh mạch rồi đổ trực tiếp vào tĩnh mạch vỏ não. Nguy cơ biến chứng thần kinh cao như chảy máu trong 40% các trường hợp.

Kiểu IV : Luồng thông giống kiểu III nhưng tĩnh mạch dẫn lưu vỏ não giãn hẹp không đều. Nguy cơ biến chứng chảy máu não lên đến 80% các trường hợp.

Kiểu V : Các luồng thông trực tiếp về xoang tĩnh mạch vỏ quanh tủy.

  • Quá trình thực hiện được thực hiện trên máy chụp mạch một bình diện Phillips Allura  một bình diện. 
  • Kỹ thuật nút luồn thông động tĩnh mạch màng cứng bằng VXKL: thủ thuật được tiến hành bởi hai bác sỹ điện quang can thiệp, bệnh nhân được gây tê tại chỗ hoặc gây mê toàn thân, đặt dụng cụ mở mạch máu (sheath) 6F vào tĩnh mạch đùi và động mạch đùi bên phải.
  • Thuốc chống đông: Heparin được tiêm tức thì 2500 đơn vị khi đặt xong dụng cụ mở mạch máu và duy trì 10-20 đơn vị/kg/giờ để có thời gian đông máu kéo dài hơn bình thường 2-3 lần.
  • Tiến hành đặc poter 6F Chaperon tĩnh mạch cảnh trong hoặc cảnh ngoàiMicroCatheter thường là Echelon 1.7 hoặc 1.9, dẫn đường Guidewire 0.14. Đặt thêm một sonde lên động mạch cảnh cùng bên tổn thương.
  • Đặt đầu ống thông siêu nhỏ (Echelon) xoang tĩnh mạch hang thông qua nhánh nối từ tĩnh mạch cảnh trong – tĩnh mạch mặt- tĩnh mạch trên ổ mắt hoặc tĩnh mạch cảnh ngoài – tĩnh mạch thái dương nông – tinh mạch trên ổ mắt.
  • Coils được thả dần bít tắc luồng thông đến xoang tĩnh mạch hang. Sau đó một số nhánh nhỏ sẽ được bít tắc bằng hạt PVA từ động mạch cảnh ngoài chọn lọc động mạch hàm trong.
  • Ngay sau quá trình can thiệp, bệnh nhân sẽ được bất động chi dưới bên đã được chọn làm can thiệp, theo dõi sát sao tình trạng toàn thân, mạch nhiệt độ huyết áp trong vòng 24 giờ. Về thuốc, dùng tiếp Heparin 500 đơn vị/giờ và sau đó chuyển chống đông trọng lượng phân tử thấp (Fraxiparin hoặc Lovenox) dưới da 20mg x 2 ống/ngày tùy theo tình trạng can thiệp.


  • Kết quả nghiên cứu.

 Thông tin tóm tắt các bệnh nhân được điều trị TDTMMC được điều trị

STT

Ngày điều trị

Tuổi/ Giới

Vị trí

TDTMMC

Triệu chứng lâm sàng chính

Phân loại Barrow/ Cognard

Đường vào

Vật liệu

Kết quả can thiệp ngay sau nút

Biến chứng

Hiệu quả sau điều trị

1

4/2012

29/F

XH

Lồi mắt

C

TM/ĐM

Coils + PVA

HT

Ko

 

2

4/2012

65/F

XH

Lồi,đỏ mắt, ù tai, đau đầu.

C

TM/ĐM

Coil + PVA

GHT

Ko

 

3

4/2012

61M

XH

Lồi, đỏ mắt

C

TM/ĐM

Coil + PVA

HT

Ko

 

Theo Lucas và cộng sự thì tỉ lệ thông động tĩnh mạch màng cứng tại xoang hang   ( 20-40% ), xoang ngang _sigma ( 20-60%), lêu tiểu não ( 12-14%), hố trước ( 2-3%). Như vậy vị trí dò động tĩnh mạch màng cứng qua xoang hang là hay gặp nhất

     

Bệnh nhân 1 :

Bệnh nhân nam 61 tuổi, bệnh diễn biến 1 tháng. Khỏi đầu đau mắt trái, đỏ mắt trái và giảm thị lực mắt trái. Bệnh nhân được chụp MSCT thấy hình ảnh luồng thông động tĩnh mạch màng cứng xoang hang nguồn nuôi từ động mạch cảnh ngoài và cảnh trong.

Chụp DSA: Hình ảnh luồng thông động mạch cảnh xoang hang từ động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài. Dẫn lưu về tĩnh mạch mặt- tĩnh mạch cảnh ngoài- xoang đá dưới hẹp tắc. Dẫn lưu về tĩnh mạch mắt – tĩnh mạch thái dương nông. Tĩnh mạch thái duơng nông giãn rất to.

Can thiệp : Đặt Desilet tĩnh mạch và động mạch đùi phải. Đặt Porter 6F tĩnh mạch cảnh ngoài bên trái, luồn Micro qua nhánh tĩnh mạch thái dương nông – tĩnh mạch mắt trên trái – xoang hang trái. Thả lần lượt 6 Coils ( Axium 3D 18/40,12/40,10/30,8/30 – 2D 16/40 – Microvention Hydrosoft 8/20). Còn một số luồng thông nhỏ được nút tắc bằng hạt PVA từ động mạch cảnh ngoài bên trái qua nhánh động mạch hàm trong. 

Kết quả : Nút tắc hoàn toàn luồng thông động tĩnh mạch màng cứng

 

Hình 2: Bệnh nhân Dương Hữu M 45 T. Hình ảnh trước và sau can thiệp.

Bệnh nhân thứ 2 :

 Bệnh nhân nữ 65 tuổi, tiền sử đã nút luồng thông động tĩnh mạch màng cứng xoang hang cách đây 3 tháng bằng hạt PVA ( gây tắc khoảng 80% luồng thông ). Sau nút mạch bệnh nhân đau đầu nhiều, mờ và sưng mắt trái, ù tai hoa mắt và buồn nôn.

Chụp DSA : Hình ảnh dò màng cứng xoang hang cả hai bên với lưu lượng dẫn lưu lớn, dẫn lưu qua xoang hang từ 2 tĩnh mạch đá dưới và tĩnh mạch mắt phải. Không thấy hiện hình tinh mạch mắt trái.

Can thiệp : Đặt Desilet 6F tĩnh mạch đùi phải và động mạch đùi phải. Luồn Microcatheter 1.9 tới tĩnh mạch mặt- tĩnh mach trên ổ mắt – xoang tĩnh mạch hang. Thả lần lượt 4 Coils : Axium 3D( 16/40, 16/40, 12/40, 10/40 ) gây tắc phần lớn xoang hang. Đồng thời nút thêm bằng hạt PVA qua sonde đặt tại động mạch cảnh ngoài hai bên.

Kết quả : Tắc hoàn toàn luồng thông động tĩnh mạch màng cứng, hiện chỉ còn một phần nhỏ từ động mạch cảnh trong bên trái. Không còn giãn tĩnh mạch mắt.  Bệnh nhân ra viện sau 3 ngày , không còn ù tai, không còn lồi mắt trái.

Hình 4: Bệnh nhân Tạ Thị L 65T. Trước và sau can thiệp

 

Bệnh nhân thứ 3 :

Bệnh nhân nữ 29 tuổi. Bệnh diễn biến hơn 10 ngày , đau đầu. Đỏ mắt, lồi mắt trái được chụp CT bệnh viện tĩnh thấy giãn tĩnh mạch mắt trái. Chuyển viện Bạch Mai điều trị.

Trên chụp DSA : Hình ảnh dò màng cứng xoang hang bên trái rất phức tạp có hình ảnh nhiều cuống nuôi nhỏ li ti đến ổ dị dạng từ nhánh cảnh ngoài và cảnh trong hai bên đến nhánh màng não tuyến yên. Dẫn lưu xoang hang trái chỉ là dẫn lưu rất nhỏ từ đám rối chân bướm. Giãn tĩnh mạch mắt.

Can thiệp : Đường vào Desilet đặt cả hai đường , tĩnh mạch đùi phải và động mạch đùi phải.  Đặt Porter 6F tĩnh mạch cảnh ngoài bên trái. Luồn Mỉcro tiếp cận qua  nhánh tĩnh mạch mặt – tĩnh mạch mắt trên- xoang tĩnh mạch hang. Thả lần lượt 4 Coils ( Axium 3D 14/40, 14/40,12/40, 10/30 ) 

Kết quả :Tắc hoàn toàn luồng thông xoang hang đến tinh mạch mắt. Còn lại một phần nhỏ luồn thông từ động mạch cảnh ngoài bên trái được tiếp cận bằng sonde đến nhánh động mạch hàm trog và bơm hạt 300-500 gây tắc.

Bệnh nhân ra viện sau 2 ngày, hết ù tai , không còn lồi mắt.

 

Hình 3: Bệnh nhân Nguyễn Thị Thu T – 29T. Trước và sau can thiệp

 

  • Bàn luận:

      Chẩn đoán chính xác đường dò động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang là một chẩn đoán khó về mặt lâm sàng và có thể mất đến hang tháng. Triệu chứng thường chậm biểu hiện. Đa phần bệnh nhân đều biểu hiện lồi mắt và đỏ mắt một cách tăng dần, điều này dễ dẫn đến lầm tưởng các bệnh viêm nhiễm về nhãn cầu hơn là tổn thương về mạch máu. Một khi chẩn đoán lâm sàng nghĩ ngờ đến thông động  tĩnh mạch màng cứng thì các xét nghiệm cộng hưởng từ hay Doppler mạch máu có thể tìm kiểm dấu hiệu giãn lớn của các tĩnh mạch mắt.

      Dò động tĩnh mạch màng cứng chiếm khoảng 10-15% dị dạng động tĩnh mạch não[1]. Mặc dầu dò động tĩnh mạch màng cứng có thể gặp ở bất kỳ vùng não trong màng cứng nhưng chúng ta thường gặp nhất ở dò xoang Sigma hay xoang hang. Bệnh nhân có thể có hoặc không biểu hiện triệu chứng . Triệu chứng của dò động tĩnh mạch màng cứng đa dạng tùy theo đường dò, có thể từ đau đầu, lồi mắt, đỏ mắt đến các dấu hiệu thần kinh khu trú như biểu hiện các biến chứng xuất huyết. Trong nhiều năm, các nhà nghiên cứu đã tìm cách đưa ra các yếu tố nhằm phân loại và đánh giá các DDTMMC nguy hiểm nhất. Và gần đây người ta đều chấp nhận rằng đánh giá tĩnh mạch dẫn lưu của DDMTMMC là yếu tố tiên lượng tốt nhất. Mặc dầu vị trí động tĩnh mạch màng cứng không phải là yếu tố tiên lượng quyết định nhưng cũng góp phần não đến hình thành các tĩnh mạch dẫn lưu. Trong trường hợp của chúng tôi cả 3 bệnh nhân đều vị trí đường do nằm ở xoang tĩnh mạch hang nên chúng tôi sẽ bàn luận về cách điều trị vị trí luồng thông ở xoang tĩnh mạch hang qua đường tĩnh mạch và động mạch kết hợp.

      Triệu chứng của dò động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang triệu chứng chủ yếu là lồi mắt và đỏ mắt ( gây ra do giãn các tĩnh mạch dẫn lưu trước ). Các biến chứng thần kinh khu trú liên quan đến triệu chứng xuất huyết nội sọ đều rất hiếm khi xảy ra trừ khi có thể có những tĩnh mạch dẫn lưu nguy hiểm.

Bao gồm a) trào ngược tĩnh mạch vỏ não mà không có tĩnh mạch dẫn lưu b) dẫn lưu tĩnh mạch sâu chiếm ưu thế c) huyết khối tĩnh mạch trung tâm võng mạc.

 Chiến lược điều trị bao gồm điều trị nội khoa, xạ trị, can thiệp nút tắc đường động mạch với hạt, keo Hystoacryl, dung dịch Onyx và can thiệp Coils đường tĩnh mạch. Trong đó nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nếu điều trị bằng xạ trị thì tỷ lệ gây tắc đường dò là 70-80% trong vài tháng sau điều trị mà không có biến chứng nguy hiểm nào[3,4]. Trong đó việc kết hợp điều trị giữa đường Tĩnh mạch và các nhánh nhỏ được điều trị bằng đường động mạch cho kết quả rất khả quan với tỷ lệ tắc 80-100% [2,3] tuy vậy trong một số rất ít trường hợp có xuất hiện tại biến như xuất huyết nội sọ. ( Bảng ).

Trong trường hợp bệnh nhân biểu hiện các triệu chứng tiến triển một cách nhanh chóng thì cần điều trị một cách nhanh tróng và triệt để với việc điều trị đường vào tĩnh mạch kết hợp với động mạch ( Hystoacryl hoặc hạt PVA ) sau đó vài tháng có thể kết hợp với xạ trị.

Trong đó hiện nay điều trị qua đường tĩnh mạch bằng Coils với kết quả khả quan đã trở thành lựa chọn đầu tiên trong điều trị thông động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang.

Chiến lược tiếp cận

  • Qua đường tĩnh mạch xoang đá dưới

Mặc dầu xoang đá dưới hay tắc trong đa số các trường hợp nhưng ta có thể đưa qua xoang đá dưới vào xoang hang, tuy vậy biến chứng hay gặp là rách thành mạch nhưng cũng không có biến chứng nguy hiểm về tính mạng. Do đó khi tiếp cận qua xoang đá dưới đòi hỏi người bác sỹ can thiệp có kinh nghiệm và có bản đồ xóa hình tốt.

  • Qua đường tiếp cận phía trước ( qua tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch thái dương nông )

Đường tiếp cận phổ biến thứ hai là qua tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch thái dương nông hoặc người ta có thể rạch thẳng qua tĩnh mạch trên ổ mắt để tạo đường vào và sau đó qua đó Microcatheter có thể tiếp cận xoang hang . Nhược điểm của đường tiếp cận phía trước là khả năng di động của catheter bị hạn chế do các đám rối tĩnh mạch ngoằn nghèo và khả năng có thể sang chấn với tĩnh mạch trên ổ mắt.

  • Các đường tiếp cận khác

Ngoài ra có thể tiếp cận tĩnh mạch dưới vỏ, tĩnh mạch trên xương đá, tĩnh mạch đám rối nền. Tuy vậy các đường tiếp cận này là ít gặp hơn và chỉ dùng khi hai đường tiếp cận trên không dùng được.

            Kĩ thuật dùng Coils đường tĩnh mạch và gây tắc xoang hang là một kỹ thuật ưu việt tuy nhiên cần phải luôn lưu ý rằng nếu chúng ta thả Coils không hết hoặc gây tắc không hoàn toàn thì sẽ gây tăng thêm tình trạng tăng áp tĩnh mạch. Trước khi thả Coils cần luôn xác định xem MicroCatheter đã ở vị trí thích hợp hay chưa. Và thủ thuật cần phải diễn ra trong thời gian càng ngắn càng tốt. Vì nguyên nhân đó trên đường tiếp cận phía trước cho phép chúng ta có thể đưa coils vào phần sau xoang hang và gây tắc được chỗ đổ vào của luồng thông nên có thể giảm được áp lực luồng thông và tránh được nguyên nhân gây tăng áp tĩnh mạch. Tuy vậy cần tránh làm đầy Coils trong xoang hang do có thể gây chèn ép vào động mạch.

  • Kết luận :

Kĩ thuật dùng Coils theo đường tĩnh mạch trong điều trị với bệnh lý thông động tĩnh mạch màng cứng xoang hang là phương pháp điều trị mang lại hiệu quả.

  Tài liệu tham khảo

  1. Fox. A. D. [1992]. "Dural Arteriovenous Fistula." Annual meeting of the American Society of neuroradiology, St Louis.
  2. Yoshida.K et al. [2009]. "Transvenous Embolization of Dural Carotid Cavernous Fistulas: A Series of 44 Consecutive Patients." AJNR Am J Neuroradiol 31: 651-655
  3. Kiyosue H, M. Y. H, Mika Okahara, Shuichi, M. Y. S. Tanoue, Shunro Matsumoto, Hirofumi, et al. [2004]. "Treatment of Intracranial Dural Arteriovenous Fistulas:Current Strategies Based on Location and Hemodynamics, and Alternative Techniques of Transcatheter Embolization." RadioGraphics 24:1637–1653.
  4. Quin˜ones. D, D. G., Gobin.P.Y, Goldberg R.A, Vin˜uela. [1997]. "Embolization of Dural Cavernous Fistulas via Superior Ophthalmic Vein Approach." AJNR Am J Neuroradiol 8:921–928.