ĐIỀU TRỊ THÔNG ĐỘNG TĨNH MẠCH THẬN BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP..

Banner right

Banner right

shadow

ĐIỀU TRỊ THÔNG ĐỘNG TĨNH MẠCH THẬN BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP..

05/01/2017 10:22 AM - - Bài giảng về ĐQCT

ĐIỀU TRỊ THÔNG ĐỘNG TĨNH MẠCH THẬN BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH NHÂN 3 TRƯỜNG HỢP

Lê Thanh Dũng, Ngô Lê Lâm, Nguyễn Duy Huề

Đỗ Ngọc Sơn, Nguyễn Vũ Khải Ca

Tóm tắt: đái máu do vỡ dị dạng thông động - tĩnh mạch thận là tổn thương hiếm gặp, điều trị bảo tồn bằng phương pháp nút mạch là kỹ thuật được lựa chọn thay thế cho phương pháp phẫu thuật. Chúng tôi thông báo 3 trường hợp đái máu đại thể do vỡ phình dị dạng động - tĩnh mạch thận được điều trị thành công bằng phương pháp nút mạch.

Summary: Treatment  of  renal arterio-venous fistula by transcatheter

embolisation. Report of 3 cases. Marcoscopic hematuria caused by the  rupture of renal arterio venous malformation is a uncommun lesion. Transcatheter embolization is considered as a methode choice for almost congenital and acquired lesion. Our report mentions on 3  patients which had successful treated by embo lization . 

Đại cương: Dị dạng thông động mạch-tĩnh mạch thận là dị dạng trong đó có đường thông thương bất thường từ động mạch thận sang tĩnh mạch thận, bất thường này có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải. Tỷ lệ dị dạng thông động-tĩnh mạch thận mắc phải ngày càng tăng sau các thủ thuật sinh thiểt để chẩn đoán các bệnh lý của thận. Trường hợp dị dạng động-tĩnh mạch thận đầu tiên được mô tả năm 1928 bởi Varela, điều trị can thiệp nội mạch dị dạng thông động- tĩnh mạch thận các trường hợp có triệu chứng được tiến hành từ những giữa những năm 1970, điều trị can thiệp phẫu thuật có thể cắt thận bán phần hay toàn bộ được coi là can thiệp nặng nề.

Báo cáo của chúng tôi gồm 3 trường hợp dị dạng thông động - tĩnh mạch thận bẩm sinh đã được điều trị thành công bằng can thiệp nội mạch tại Bệnh viện Việt Đức.

Trường hợp 1: Bệnh nhân nữ 39 tuổi, tiền sử đái máu nhiều đợt từ 8 năm, mỗi năm khoảng 3 đợt, đã điều trị nội khoa nhiều đợt với chẩn đoán đái máu không rõ nguyên nhân, được chuyển đến Bệnh viện Việt Đức từ bệnh viện Bạch Mai  28 tháng 11 năm 2007 với chẩn đoán đái máu, bí đái. Chẩn đoán ban đầu nghi do u bể thận trái.

Lâm sàng: Da niêm mạc nhợt, bụng mềm, không sờ thấy khối bất thường, sonde nước tiểu có màu đỏ. Hematocrite 0,31, HC: 3,8 tr,  Ure 4,2 mmol/l, creatinin 73 ìmol/l. Siêu âm: Hình ảnh dị dạng thông động-tĩnh mạch ở cực dưới thận trái (dòng chẩy rối ở động mạch phía cực dưới thận trái, đài bể thận bên trái giãn. Cắt lớp vi tính: đài bể thận trái giãn, còn nhiều máu cục trong bể thận, hình ảnh tĩnh mạch thận xuất hiện sớm ở thì động mạch nghĩ đến có tổn thương thông động mạch và tĩnh mạch thận trái. Chụp động mạch thận: hình ảnh thận trái được cấp máu bởi hai động mạch thận, hai ổ dị dạng động mạch được cấp máu bởi nhánh động mạch cực dưới và nhánh nhỏ cấp máu từ động mạch cực trên.

Sau khi chụp chẩn đoán, bệnh nhân được tiến hành nút mạch bằng Histoacryl trộn với Lipiodol theo tỷ lệ 1/3, bơm chọn lọc vào nhánh động mạch cấp máu cho ổ dị dạng phía dưới. Nhánh động mạch cấp máu cho ổ dị dạng phía trên được điều trị bằng bơm cồn tuyệt đối 3 ml. Chụp kiểm tra sau khi can thiệp thấy đã loại bỏ hoàn toàn hai ổ dị dạng, lâm sàng bệnh nhân hết đái máu, các xét nghiệm về trong giới hạn bình thường, bệnh nhân ra viện sau 6 ngày.

Trường hợp 2 : Bệnh nhân nữ 48 tuổi, tiền sử khoẻ mạnh, đau vùng thắt lưng bên phải 10 ngày kèm theo có đái máu đại thể chuyển đến bệnh viện Việt Đức ngày 12/3/2008 với chẩn đoán ban đầu là đái máu nghi hoại tử nhú thận.Lâm sàng: tình trạng thiếu máu, da xanh, niêm mạc nhợt, mạch 70 lần/phút, HA 90/60 mmHg, bụng mềm, ấn đau vùng thắt lưng phải. Xét nghiệm: HC 3,6tr, Hematocrit 0,3, Ure:3,9 mmol/l, Creatinin 139 mmol/l, nội soi bàng quang thấy nhiều máu cục, không thấy hình ảnh tổn thương ở bàng quang. Siêu âm: hình ảnh nghĩ đến tổn thương dị dạng mạch máu ở cực trên thận phải (hình ảnh dòng chảy rối). Cắt lớp vi tính: đài bể thận phải giãn, nhiều máu cục trong đài bể thận, chức năng hai thận bình thường. IRM: hình ảnh ổ trống tín hiệu trên T2 phía nhu mô cực trên thận phải nghĩ đến có tổn thương dị dạng mạch.

Chụp mạch máu 3/3/08: hình ảnh dị dạng thông động - tĩnh mạch vị trí nhu mô cực trên và phần giữa thận phải được cấp máu từ 2 nhánh động mạch ở cực trên và nhánh động mạch trước bể thận bên phải bệnh nhân được tiến hành nút 2 nhánh động mạch nuôi mỗi nhánh bằng 2 coils. Chụp mạch kiểm tra sau nút thấy loại bỏ được hoàn toàn ổ dị dạng mạch. Diễn biến lâm sàng : bệnh nhân hết đái máu, nước tiểu trong, siêu âm kiểm tra thấy hình ảnh đài bể thận còn giãn nhẹ, không thấy hình ảnh dòng rối, sức cản động mạch bình thường. Bệnh nhân ra viện sau 6 ngày.

Trường hợp 3: bệnh nhân nam 19 tuổi vào viện ngày 24/3/08, tiền sử khoẻ mạnh, đột ngột xuất hiện đái máu đỏ toàn bãi kèm theo đau vùng thắt lưng phải.

Lâm sàng: Bụng chướng nhẹ, nửa bụng phải ấn tức, dẫn lưu bàng quang ra nước tiểu đỏ.

Cận lâm sàng : HC 2,99 tr, HST 82 g/l, Hematocrit : 0,24, Urê, Creatinin máu bình thường. Siêu âm Doppler: có dòng chảy rối của động mạch trong nhu mô thận phải phía cực trên và nhu mô phần giữa, đài bể thận phải giãn. Chụp cắt lớp vi tính: giãn đài bể thận bên phải, máu cục trong bàng quang

Chụp mạch máu số hoá: hình ảnh dị dạng thông động tĩnh mạch đến từ nhánh sau bể thận, có nhiều cuống cấp máu vào ổ dị dạng (cirsoide) và có tĩnh mạch dẫn lưu lớn đổ về tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới. Tiến hành nút mạch bằng keo Histoacryl ngày 3/4/08 theo tỷ lệ 1/3. Chụp kiểm tra sau khi nút thấy loại bỏ hoàn toàn ổ dị dạng kèm theo có hiện tượng thiếu máu nhu mô thận phía cực trên. Diễn biến lâm sàng sau nút mạch: dẫn lưu bàng quang ra nước tiểu trong sau 2 ngày, bệnh nhân hết đau lưng sau 3 ngày, các xét nghiệm sinh hoá trong giới hạn bình thường. Bệnh nhân ra viện sau 5 ngày.

b1

 

Bàn luận :

Chẩn đoán: đái máu thường là triệu chứng ban đầu khiến người bệnh đến bệnh viện, khoảng 75% các trường hợp. Tiếp đến là dấu hiệu cơn đau quặn thận do kết quả của cục máu đông tắc nghẽn trong đường bài xuất, số còn lại các bệnh nhân thường được chẩn đoán trong khi tìm bilan tổng thể để tìm các tổn thương đái máu vi thể. Giai đoạn muộn hơn bệnh nhân có thể đến với triệu chứng suy tim phải do tăng cường lưu lượng máu về tim phải thường gặp trên các bệnh nhân có dị dạng thông động mạch- tĩnh mạch bẩm sinh luồng thông lớn, thông ở nhiều vị trí. Một số bệnh nhân có tình trạng cao huyết áp.

Chẩn đoán hình ảnh : siêu âm thường là xét nghiệm ban đầu được sử dụng, dấu hiệu trực tiếp trên siêu âm thường là có hình ảnh dòng rối trong ổ dị dạng thông động-tĩnh mạch, dấu hiệu giãn đài bể thận, máu cục trong bể thận, trong bàng quang. Cắt lớp vi tính với các máy cắt lớp thể hệ mới đa dãy đầu dò có thể chẩn đoán được hình ảnh bất thường động mạch -tĩnh mạch: ổ dị dạng, hình ảnh thuốc trở về tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới sớm do luồng thông trực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch không qua các mao mạch [9]. Chụp mạch máu số hoá xoá nền là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán, đánh giá được ổ dị dạng, số lượng động mạch cấp máu, số điểm thông giữa động mạch- tĩnh mạch, tình trạng nhu mô thận.

Điều trị  phương pháp điều trị phẫu thuật kinh điển thường dẫn đến cắt thận bán phần hay toàn phần, đặc biệt các ổ dị dạng có lưu lượng lớn, điều trị can thiệp nội mạch là phương pháp ít xâm lấn ngày càng được sử dụng rộng rãi có hiệu quả cho phép điều trị loại bỏ được ổ dị dạng và bảo tồn tối đa nhu mô thận. Cách thức tiến hành: bệnh nhân được chụp mạch toàn thể qua ống sonde kích thước 5F ( Pigtail) đế đánh giá tình trạng động mạch chủ bụng, số lượng động mạch thận cấp máu cho từng bên, sau đó chụp chon lọc từng động mạch thận có tổn thương, dùng hệ thống đồng trục luồn chọn lọc vào các nhánh động mạch có tồn thương. Tiến hành nút loại bỏ ổ dị dạng bằng vật liệu tổng hợp, vật liệu dùng để điều trị nút mạch có thể là: PVA (polyvinyl alchool), cồn tuyệt đối, keo Histoacryl, coils, thả bóng hay đặt Stent, vật liệu được lựa chọn tuỳ theo tổn thương, kinh nghiệm của người làm. L. Richard và cộng sự đã điều trị đặt Stent cho bệnh nhân có thông động - tĩnh mạch thận, phương pháp này thường sử dụng khi có thông trực tiếp động - tĩnh mạch. Sự phát triển của phương pháp điều trị can thiệp nội mạch với khả năng hạn chế lưu lượng tới ổ dị dạng trước khi nút mạch việc nút mạch bằng coils được sử dụng khá phổ biến ngay cả đối với các trường hợp có luồng thông lớn. Y văn cũng mô tả một số trường hợp dị dạng thông động -tĩnh mạch  nhỏ có thể hết tự nhiên

Trong ba bệnh nhân của chúng tôi: bệnh nhân số 1 ổ dị dạng nhỏ được điều trị bằng tiêm cồn tuyệt đối, ổ dị dạng lớn được điều trị bằng keo Histoacryl cho kết quả tốt. Bệnh nhân thứ 2 ổ dị dạng được cấp máu từ 2 nhánh từ nhánh động mạch cực trên của thận trái, mỗi cuống mạch được điều trị bằng 2 coil (Boston), kết quả kiểm tra sau khi nút mạch ổ dị dạng động mạch- tĩnh mạch bị loại bỏ hoàn toàn. Bệnh nhân thứ ba do ổ dị dạng có nhiều cuống nuôi nhỏ cũng được nút mạch bằng keo histoacryl cho kết quả tốt.

Theo dõi sau điều trị can thiệp nội mạch:

Hội chứng sau nút mạch thường xảy ra tức thời ngay sau khi can thiệp do phần nhu mô thận bị thiếu máu, các triệu chứng thường là buồn nôn, nôn, sốt, đau bụng, mức độ đau thường tỷ lệ thuận với phần nhu mô thận bị thiếu máu sau khi can thiệp. Các triệu chứng này thường hết sau 24 đến 48 giờ.

Các biến chứng và tác dụng không mong muốn sau khi nút mạch:

Tăng huyết áp: thông thường tăng huyết áp thoáng qua trong vòng 24 giờ đầu, tăng huyết áp thường xuyên có thế liên quan đến vùng nhu mô thận bị thiếu máu.

Suy thận : liên quan đến số lượng thuốc cản quang sử dụng trong quá trình can thiệp, hoặc do vùng nhu mô thận lành bị thiếu máu lớn do đó cần tối đa bảo vệ nhu mô thận lành, tăng cường truyền dịch trước và sau khi can thiệp.

Đái máu:  sau khi nút mạch có thể xuất hiện đái máu do phần nhu mô thận bị hoại tử sau khi nút mạch.

Viêm thận hoặc apxe : do các nhiễm trùng cơ hội tiềm ẩn do đó xét nghiệm nước tiểu trước thủ thuật là cần thiết.

Tai biến trong qua trình can thiệp có thể xảy ra khi sử dụng các dụng cụ: coil di chuyển, không đúng vị trí, có dòng trào ngược khi tiêm cồn tuyệt đối hay khi sử dụng hạt Polyvinyl alchool vào các động mạch mạc treo gây nhồi máu ruột, vào động mạch sinh dục, thượng thận là các biến chứng nặng.

Kết luận: điều trị can thiệp nội mạch là lựa chọn ban đầu để điều trị dị dạng thông động-tĩnh mạch thận, là phương pháp ít xâm lấn, cho phép bảo tồn tối đa nhu mô thận lành, phương pháp đòi hỏi thực hiện ở các cơ sở có đầy đủ máy móc và phương tiện, có sự phối hợp chặt chẽ giữa các bác sĩ lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh.

Tài liệu tham khảo

  1. Ryusui Tanaka, Yoshio Miyasaka, Kiyotaka Fuji, Shinichi Kan, Saburo Yagishita. Vascular structure of arteriovenous malformations; Journal of clinical neuroscience 7(1), 24-28, 2000
  2.  Marc C. Smaldone, Robert J. Stein, Jae-Sung Cho, and Wendy W. Leng. Giant idiopathic renal arteriovenous fistula requiring urgent nephrectomy; Urology 69 (3) 2007.
  3. Massimiliano Spaliviero, Andrew C. Novick, Inderbir S. Gill. Laparoscopic nephrectomy for large renal arteriovenous malformation. Urology 63: 1176-1177, 2004.
  4. L. Richard Sprousse II, Ian N. Hamilton. The endovascular treatment of a renal arteriovenous fistula: Placement of a covered stent. Journal of vascular surgery Volume 36, Number 5 2002.
  5. B. J. Gralino, Jr, MD, and Deborah L. Bricker.Staged Endovascular Occlusion of Giant Idiopathic Renal Arteriovenous Fistula with Platinum Microcoils and Silk Suture Threads.J Vasc Interv Radilogy 13: 747-752. 2002.
  6. Abdelhak KHALLOUK, Jalal Eddine EL AMMARI, Hervé WALLERAND, Fran#ois KLEINCLAUSS, Hugues BITTARD, Stéphane BERNARDINI. Embolisation simultanée d’une large fistule artério-veineuse et d’un pseudoanévrysme rénal. Progres en Urologie, 16 : 373-375. 2006.
  7. Takahiro Inoue, Takayuki Hashimura. Spontaneous regression of a renal arteriovenous malformation. The Journal of Urology 163,232-233. 2000.
  8. Hironobu Nakamura, Hideo Uchida, Chikazumi Kuroda, Hiroyasu Yoshioka, Shinichi Hori, Koh Tokunaga, Takashi Kitatani. Renal arteriovenous malformation: Transcatheter embolazation and follow-up. AJR 137:113-116, 1981
  9.  Karen M Horton, Elliot K. Fishman. Arteriovenous fistula of the kidney: Imaging ưith three-dimensional computed tomography angiography. Urology 53: 621-623, 1999.